Luận văn Xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thông qua hoạt động thực hành dược lâm sàng tại khoa mũi xoang bệnh viện tai mũi họng Trung Ương

Nội dung text: Luận văn Xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thông qua hoạt động thực hành dược lâm sàng tại khoa mũi xoang bệnh viện tai mũi họng Trung Ương

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ THÙY AN XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC THÔNG QUA HOẠT ĐỘNG THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG TẠI KHOA MŨI XOANG BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2014
2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ THÙY AN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC THÔNG QUA HOẠT ĐỘNG THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG TẠI KHOA MŨI XOANG BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƢƠNG CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. TS. Phạm Thị Thúy Vân 2. PGS.TS. Võ Thanh Quang HÀ NỘI 2014
3. MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ HOẠT ĐỘNG THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG VÀ CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG 3 1.1.1 Định nghĩa 3 1.1.2 Tình hình triển khai thực hành dƣợc lâm sàng 6 1.1.3 Can thiệp dƣợc lâm sàng - khái niệm, hình thức triển khai và hiệu quả đạt đƣợc 10 1.2 TỔNG QUAN NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC 16 1.2.1 Khái niệm 16 1.2.2 Mối quan hệ giữa các vấn đề liên quan đến thuốc và can thiệp dƣợc lâm sàng 17 1.2.3 Phân nhóm các vấn đề liên quan đến thuốc 18 1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC BỆNH LÝ LIÊN QUAN 19 1.3.1 Tổng quan về bệnh lý viêm mũi xoang và phẫu thuật nội soi mũi xoang 19 1.3.2 Tổng quan về viêm amiđan và phẫu thuật cắt amiđan 21 CHƢƠNG 2: 24 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Phát hiện vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trƣớc can thiệp 24 2.1.1 Phát hiện vấn đề trong quá trình phân tích bệnh án 24
4. 2.1.2 Phát hiện vấn đề trong quá trình trực tiếp đi buồng bệnh 27 2.2 Can thiệp của dƣợc sỹ lâm sàng 28 2.2.1 Đối tƣợng can thiệp 28 2.2.2 Phƣơng pháp can thiệp 28 2.3 Đánh giá hiệu quả hoạt động dƣợc lâm sàng 29 2.3.1 Đánh giá lại qua DRPs phát hiện sau can thiệp 29 2.3.2 Đánh giá qua phỏng vấn bác sỹ 29 2.4 Phƣơng pháp xử lý số liệu 30 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 31 3.1 Phát hiện vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trƣớc can thiệp 31 3.1.1 Khảo sát bệnh án và phát hiện DRPs 31 3.1.2 Khảo sát trong quá trình trực tiếp đi buồng bệnh và phát hiện DRPs 37 3.2 Các nội dung can thiệp dƣợc lâm sàng 40 3.2.1 Thảo luận về DRPs tại khoa lâm sàng 40 3.2.2 Xây dựng hƣớng dẫn điều trị thống nhất áp dụng toàn khoa 42 3.3 Đánh giá hiệu quả hoạt động dƣợc lâm sàng 46 3.3.1 Đánh giá lại qua DRPs phát hiện sau can thiệp 46 3.3.2 Đánh giá qua phỏng vấn bác sỹ 49 CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN 51 4.1 Phƣơng pháp phát hiện vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 51 4.2 Các kết quả nghiên cứu 52 4.2.1 Đặc điểm ngƣời bệnh nghiên cứu 52 4.2.2 Các vấn đề phát hiện liên quan đến sử dụng thuốc 52 4.2.3 Biện pháp can thiệp áp dụng và hiệu quả đạt đƣợc 58
5. 4.3 Quy trình thực hành dƣợc lâm sàng đề xuất áp dụng tại Bệnh viện TMHTW 60 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 62 5.1 Kết luận 62 5.2 Đề xuất 63 Phụ lục 1: Phân nhóm DRPs và các biện pháp can thiệp của Hội dƣợc sỹ Úc. Phụ lục 2:Mẫu phân nhóm các vấn đề liên quan đến thuốc. Phụ lục 3: Một số phƣơng pháp và thuật ngữ áp dụng trong nghiên cứu Phụ lục 4:Bài báo cáo can thiệp lần 1: ―Chia sẻ một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại Khoa Mũi Xoang Bệnh viện Tai mũi họng Trung ƣơng‖. Phụ lục 5: Bài báo cáo can thiệp lần 2: ―Một số điểm cần trao đổi liên quan đến sử dụng corticoid đƣờng tiêm trên ngƣời bệnh viêm mũi xoang mạn tính và phẫu thuật nội soi mũi xoang‖. Phụ lục 6:Phiếu thăm dò ý kiến của bác sỹ với dự thảo ―Hƣớng dẫn sử dụng thuốc cho ngƣời lớn sau phẫu thuật nội soi mũi xoang‖. Phụ lục 7: Phiếu đánh giá hoạt động triển khai thí điểm công tác dƣợc lâm sàng. Phụ lục 8:Hƣớng dẫn sử dụng thuốc cho ngƣời lớn sau phẫu thuật nội soi mũi xoang. Phụ lục 9: Quy trình thực hành dƣợc lâm sàng đề xuất áp dụng tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ƣơng. Phụ lục 10: Danh sách bệnh nhân tiến cứu bệnh án trƣớc can thiệp. Phụ lục 11: Danh sách bệnh nhân tiến cứu bệnh án sau can thiệp.
6. LỜI CẢM ƠN Trƣớc hết, em xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: TS. Phạm Thị Thúy Vân PSG.TS. Võ Thanh Quang Là hai ngƣời thầy đã hết lòng chỉ bảo, hƣớng dẫn tận tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi và động viên giúp đỡem hoàn thành luận văn này. Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, các thầy cô Bộ môn Dƣợc lâm sàng – trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: Tập thể bác sỹ, y tá, nhân viên khoa Mũi Xoang – Bệnh viện Tai mũi họng Trung ƣơng, các anh/chị phòng Kế hoạch tổng hợp, bộ phận lƣu trữ hồ sơ của Bệnh viện đã giúp đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình thực hiện luận văn. Tập thể cán bộ Khoa Dƣợc, đặc biệt là ThS.Bùi Văn Đạm – Trƣởng khoa Dƣợc Bệnh viện Tai mũi họng Trung ƣơng ngƣời đã trực tiếp động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin cảm ơn ban lãnh đạo Bệnh viện Tai mũi họng Trung ƣơng đã tạo điều kiệncho tôi trong suốt thời gian học tập vàthực hiện đề tài. Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn bố mẹ, gia đình, ngƣời thân và bạn bè, những ngƣời đã luôn bên tôi, động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và trong học tập. Hà Nội, tháng 10 năm 2014 Học Viên Phạm Thị Thùy An
7. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACCP : Trƣờng môn dƣợc lâm sàng Mỹ America College of Clinical Pharmacy BA : Bệnh án BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện BYT : Bộ Y tế CĐ : Chỉ định Clcr : Hệ số thanh thải creatinin (Clearance creatinin) DBC : Dạng bào chế DLS : Dƣợc lâm sàng DRPs : Các vấn đề liên quan đến thuốc ESCP : Hội dƣợc sỹ lâm sàng châu Âu (European Society of Clinical Pharmacy) HDĐT : Hƣớng dẫn điều trị HDSD : Hƣớng dẫn sử dụng NSAIDs : Thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm non-steroids PSA : Hội dƣợc sỹ Úc (Pharmaceutical Society Australia) PT cắt A : Phẫu thuật cắt amiđan PTNSMX : Phẫu thuật nội soi mũi xoang SHPA : Hội dƣợc sỹ bệnh viện Úc (The Society of Hospital Pharmacist of Australia) SL : Số lƣợng
8. SPlus 8.0 : Phần mềm xử lý thống kê STT : Số thứ tự TDM : Giám sát điều trị thuốc (Therapeutic Drug Monitoring) X ± SD : Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn
9. DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Phân nhóm các hình thức can thiệp 13 3.1 Đặc điểm tuổi, giới tính, phân nhóm bệnh của bệnh nhân 31 3.2 Thông tin ghi chép bệnh án 32 3.3 Phân nhóm chức năng thận của ngƣời bệnh 33 3.4 Thuốc, nhóm thuốc sử dụng và tần suất sử dụng 35 3.5 Các vấn đề phát hiện liên quan đến sử dụng thuốc trong 36 quá trình phân tích bệnh án 3.6 Thời gian tiêm thuốc cho bệnh nhân 38 3.7 Các vấn đề phát hiện liên quan đến sử dụng thuốc trong 39 quá trình trực tiếp đi buồng bệnh 3.8 Tỷ lệ bác sỹ đồng thuận với nội dung của hƣớng dẫn điều 43 trị 3.9 So sánh các vấn đề phát hiện liên quan đến sử dụng thuốc 47 trƣớc và sau can thiệp
10. DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Sơ đồ tổng quan về can thiệp dƣợc lâm sàng 11 1.2 Sơ đồ tổng quan về những vấn đề liên quan đến thuốc 17
11. ĐẶT VẤN ĐỀ Hoạt động thực hành dƣợc lâm sàng đã và đang đƣợc thực hiện hiệu quả ở nhiều quốc gia trên thế giới nhƣ: Mỹ, Pháp, Úc Tại các nƣớc này, dƣợc sĩ trực tiếp đi buồng bệnh, tƣ vấn cho thầy thuốc kê đơn và hƣớng dẫn ngƣời bệnh/ngƣời nhà ngƣời bệnh sử dụng thuốc,phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc và đƣa ra những can thiệp dƣợc lâm sàng hợp lý để nâng cao chất lƣợng sử dụng thuốc. Tại nƣớc ta, dƣợc lâm sàng đƣợc biết đến thông qua sách báo, qua các chƣơng trình hợp tác quốc tế và các cán bộ y tế đi học hoặc công tác từ nƣớc ngoài về. Từ những năm 70 đã có cuộc vận động ―sử dụng thuốc hợp lý – an toàn‖ ở hệ bệnh viện. Cuối những năm 80, vụ Dƣợc (Bộ Y tế) đã thành lập một nhóm nghiên cứu thực nghiệm ở Bạch Mai do dƣợc sĩ Phan Bá Hùng làm trƣởng nhóm cùng một số bác sĩ hoạt động với mục đích tham vấn về sử dụng thuốc hợp lý cho thầy thuốc kê đơn. Kể từ đó dƣợc lâm sàng bệnh viện từng bƣớc phát triển và triển khai thêm ở một số viện khác. Tuy nhiên, nhìn chung lại, hoạt động của dƣợc sĩ bệnh viện trong lĩnh vực dƣợc lâm sàng còn lẻ tẻ và chỉ mới thực hiện đƣợc một số chức năng khá ―khiêm tốn‖[4]. Mới đây, ngày 20/12/2012 Bộ Y tế chính thức ban hành thông tƣ 31/2012/TT-BYT: ―Hƣớng dẫn hoạt động dƣợc lâm sàng trong bệnh viện‖ hƣớng dẫn các bệnh viện triển khai công tác dƣợc lâm sàng, trong đó có hoạt động dƣợc sĩ lâm sàng tham gia đi buồng bệnh, phân tích sử dụng thuốc của từng ngƣời bệnh trên khoa lâm sàng[1]. Một câu hỏi lớn hầu hết các viện đều đặt ra là: ―Phải triển khai công tác dƣợc lâm sàngnhƣ thế nào và bắt đầu từ đâu để phù hợp với mô hình bệnh tật, cơ cấu tổ chức cũng nhƣ hoạt động của từng bệnh viện?‖Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ƣơng cũng không nằm ngoài trong số đó. 1
12. Công tác Dƣợc lâm sàng tại Bệnh viện thực sự mới bắt đầu đƣợc triển khai và còn rất nhiều điều trăn trở từ phía nhà quản lý cũng nhƣ từ dƣợc sỹ đảm nhận nhiệm vụ triển khai hoạt động dƣợc lâm sàng tai bệnh viện. Trƣớc thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài ―Xác định các vấn đề liên quan đếnsử dụng thuốc thông qua hoạt động thực hành dƣợc lâm sàng tại Khoa Mũi Xoang Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ƣơng‖nhằm 3 mục tiêu chính: 1/ Phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại Khoa Mũi Xoang Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương. 2/ Thực hiện các biện pháp can thiệp dược lâm sàng để hạn chế các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 3/Đánh giá hiệu quả của can thiệpdược lâm sàng đã thực hiện. 2
13. CHƢƠNG1: TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ HOẠT ĐỘNG THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG VÀ CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG 1.1.1 Định nghĩa 1.1.1.1 Khái niệm về dược lâm sàng trên thế giới Trong suốt nhiều thập kỷ qua, dƣợc lâm sàng đã đƣợc phát triển mạnh mẽ trên toàn thế giới. Mặc dù khái niệm về ―dƣợc lâm sàng‖chƣa có sự thống nhất chung, nhƣng tất cả các định nghĩa đƣa ra đều hƣớng tới cùng một ý nghĩarằng dƣợc lâm sàng là hoạt động thực hành của ngƣời dƣợc sỹ hƣớng đến đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, chất lƣợng [84]. Thuật ngữ ―dƣợc lâm sàng‖ đã đƣợc sử dụng sớm từ những năm 1960 tại châu Mỹ khi dƣợc sỹ bắt đầu hình thành nên các nền tảng cơ sở và thực hiện các dịch vụ dƣợc lâm sàng đầu tiên [52]. Tại châu lục này[90], khái niệm về dƣợc lâm sàng đƣợc đƣa ra bởi trƣờng môn dƣợc lâm sàng Mỹ (American College of Clinical Pharmacy - ACCP) nhƣ sau: ―Dược lâm sàng là một nhánh của hệ thống chăm sóc sức khỏe đa ngành, với mục đích nâng cao chất lượng chăm sóc y tế thông qua các hoạt động chuyên môn nhằm tối ưu hóa điều trị thuốc, nâng cao sức khỏe và phòng tránh bệnh tật cho người bệnh‖. Bên cạnh đó, dƣợc lâm sàng cũng có nhiệm vụ tham gia vào công tác giảng dậy, đào tạo nhằm truyền tải những kiến thức mới, tiến bộ hƣớng đến mục đích hoạt động chung. Ngƣời dược sỹ lâm sàng là người làm việc trực tiếp với các bác sỹ, các cán bộ y tế khác và người bệnh để đảm bảo rằng thuốc được kê cho người bệnh sẽ đạt được kết quả điều trị tối ưu nhất. Dƣợc sỹ lâm sàng thực hành tại các cơ sở y tế - nơi họ sẽ thƣờng xuyên tƣơng tác với các bác sỹ cũng nhƣ các cán bộ y 3
14. tế khác để có đƣợc sự phối hợp tốt hơn, hƣớng tới mục tiêu chung nâng cao chất lƣợng chăm sóc sức khỏe cho ngƣời bệnh. Họ chịu trách nhiệmthiết lập và trực tiếp quản lý điều trị thuốc cho người bệnhthông qua việc thực hành độc lập hoặc tư vấn/phối hợp với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác. Là chuyên gia về thuốc, ngƣời dƣợc sỹ lâm sàng có nhiệm vụ thƣờng xuyên cung cấp các hƣớng dẫn điều trị cho các cán bộ y tế và các khuyến nghị cần thiết cho ngƣời bệnh. Dƣợc sỹ lâm sàng phải đảm bảo nguồn thông tin tƣ vấn mang tính khoa học, cập nhật, phù hợp với điều kiện thực tế và đáp ứng các tiêu chuẩn chung về lựa chọn thuốc hợp lýnhƣ: tính an toàn, tính hiệu quả, tính kinh tế và tính tiện dụng[90]. Tại châu Úc[83], Hội dƣợc sỹ bệnh viện Úc (The Society of Hospital of Australia - SHPA) cũng đƣa ra khái niệm về dƣợc lâm sàng nhƣ sau: ―Dược lâm sàng là một nhánh của hệ thống chăm sóc sức khỏe đa ngành, thông qua các hoạt động chuyên môn của người dược sỹ,nhằm hướng đến mục đích sử dụng thuốc chất lượng‖. Trong đó bao gồm các nhiệm vụ sau: (1) tham gia vào việc quản lý ngƣời bệnh; (2) áp dụng những bằng chứng y khoa tốt nhất trong thực hành dƣợc lâm sàng hàng ngày; (3) đóng góp những kiến thức lâm sàng và kỹ năng lâm sàng vào nhóm chăm sóc sức khỏe, (4) xác định và giảm thiểu đƣợc những phản ứng có hại liên quan đến thuốc; (5) tham gia vào việc giáo dục ngƣời bệnh, ngƣời nhà ngƣời bệnh và cung cấp thông tin cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác; (6) tham gia nghiên cứu. Còn tại châu Âu[91], Hội dƣợc lâm sàng châu Âu (European Society of Clinical Pharmacy - ESCP) gần đây đƣa ra khái niệm mới nhất về dƣợc lâm sàng, theo đó ―dƣợc lâm sàng‖ là một thuật ngữ được sử dụng để chỉ hoạt động thực hành dược nhằm mục đích phát triển, thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp lý và phù hợp với danh mục thuốc cũng như điều kiện khoa học công nghệ về điều trị 4
15. hiện có. Dƣợc lâm sàng trong đó bao gồm tất cả các dịch vụ dƣợc đƣợc thực hiện bởi các dƣợc sỹ thực hành tại các bệnh viện, nhà thuốc cộng đồng, nhà điều dƣỡng, dịch vụ chăm sóc tại nhà, phòng khám và các cơ sở y tế khác mà thuốc đƣợc sử dụng vào phòng và trị bệnh. Điều này có nghĩa rằng, thuật ngữ ―lâm sàng‖ không nhất thiết có nghĩa là một hoạt động chỉ đƣợc thực hiện tại bệnh viện, cả 2 đối tƣợng dƣợc sỹ cộng đồng và dƣợc sỹ bệnh viện đều có thể thực hiện các hoạt động dƣợc lâm sàng.Và hiện tại, khái niệm mới này đang đƣợc sử dụng rộng rãi trên toàn lãnh thổ châu Âu. Nhƣ chúng ta đã biết, dƣợc lâm sàng đầu tiên chỉ thể hiện rõ vai trò thực hành dƣợc trong bệnh viện, tuy nhiên 20 năm trở lại đây, dƣợc lâm sàng đã có những bƣớc phát triển và xác lập đƣợc vị trí của mình trong dƣợc cộng đồng. Sự chuyển biến này đã cho thấy sự phát triển không ngừng của các dịch vụ dƣợc lâm sàng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe. Và định nghĩa về dƣợc lâm sàng mà ESCP đƣa ra bao hàm đƣợc rộng hơn cho tất cả các dịch vụ thực hành dƣợc đƣợc thực hiện bởi dƣợc sỹ trong hệ thống chăm sóc sức khỏe[34]. 1.1.1.2Khái niệm về dược lâm sàng tại Việt Nam Tại Việt Nam, mới đây năm 2012, Bộ Y tế đã ban hành thông tƣ 31/2012/TT-BYT- Hƣớng dẫn hoạt động dƣợc lâm sàng trong bệnh viện, trong đó đã đƣa ra khái niệm về dƣợc lâm sàng và những quy định cụ thể về chức năng, nhiệm vụ cũng nhƣ yêu cầu cần đáp ứng của 1 dƣợc sỹ chuyên trách công tác dƣợc lâm sàng. Cụ thể nhƣ sau[1]: Dược lâm sàng là hoạt động thực hành thuộc lĩnh vực khoa học sức khỏe, trong đó ngƣời dƣợc sỹ thực hiện vai trò tƣ vấn về thuốc cho thầy thuốc, giúp tối ƣu hóa phác đồ điều trị; đồng thời thực hiện vai trò cung cấp thông tin, tƣ vấn, hƣớng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả cho cán bộ y tế và cho ngƣời bệnh. 5
16. Dược sỹ lâm sàng là những dƣợc sỹ làm việc trong lĩnh vực dƣợc lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thực hiện tƣ vấn về thuốc cho thầy thuốc trong chỉ định, điều trị và hƣớng dẫn sử dụng thuốc cho cán bộ y tế và cho ngƣời bệnh.Dƣợc sỹ chuyên trách làm công tác dƣợc lâm sàng yêu cầu là dƣợc sỹ đại học và phải đáp ứng một trong ba điều kiện: (1) đƣợc đào tạo liên tục và có chứng chỉ thực hành dƣợc lâm sàng; (2) đƣợc đào tạo đại học chuyên ngành định hƣớng dƣợc lâm sàng; (3) đƣợc đào tạo sau đại học chuyên ngành dƣợc lý – dƣợc lâm sàng. Về nhiệm vụ của ngƣời dƣợc sỹ lâm sàng trong bệnh viện, nội dung thông tƣ cũng quy định rõ, trong đó bao gồm 2 nhóm nhiệm vụ chính: Nhiệm vụ chung: tham gia phân tích, đánh giá sử dụng thuốc trong bệnh viện; tham gia tƣ vấn xây dựng danh mục thuốc của đơn vị; tham gia xây dựng quy trình chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc, xây dựng quy trình giám sát sử dụng thuốc; thông tin thuốc cho ngƣời bệnh và cán bộ y tế; tham gia hội chẩn, bình ca lâm sàng; tập huấn, đào tạo về dƣợc lâm sàng Nhiệm vụ tại khoa lâm sàng: dƣợc sỹ lâm sàng tham gia đi buồng bệnh và phân tích về sử dụng thuốc của ngƣời bệnh. Tùy theo đặc thù của từng bệnh viện, mỗi bệnh viện sẽ lựa chọn khoa lâm sàng và đối tƣợng ngƣời bệnh ƣu tiên để triển khai các hoạt động thực hành dƣợc lâm sàng. 1.1.2 Tình hình triển khai thực hành dược lâm sàng 1.1.2.1 Tình hình triển khai thực hành dược lâm sàng trên thế giới Dƣợc lâm sàng là mộtngành nghề tƣơng đối mới, đƣợc phát triển từ những năm 1960. Đối tƣợng chính mà ngành dược lâm sàng hƣớng tới đó là ngƣời bệnh và công tác đào tạo thực hành tại bệnh viện hơnlà hƣớng đến lĩnh vực nghiên cứu lâm sàng nhƣ định hƣớng của ngành dược lýlâm sàng[52]. 6
17. Tại Pháp, vào cuối thế kỷ 18 và nửa đầu thế kỷ 19, giảng dạy về y khoa lâm sàng và dƣợc lâm sàng đã đƣợc tổ chức bởi hệ thống cải cách y tế tại cộng hòa Pháp.Michel Foucaul, năm 1963[81]đã nói trong cuốn sách của ông viết về dƣợc lâm sàng rằng: ―dược lâm sàng thực sự đã phát triển từ thế kỷ 18, nhưng đó mới chỉ là những kinh nghiệm cơ bản. Dược lâm sàng không chỉ có thế, nó không phải là câu hỏi đặt ra sau mỗi một tình huống hay là một kinh nghiệm đơn thuần đã được hình thành từ trước để cho sự hiểu biết bị tiêu tan. Đó là câu hỏi, là tình huống không hề có cấu trúc trước của một vấn đề do chính kinh nghiệm thực tế và những con người tham gia vào tình huống thực tế ấy tạo nên.Và ngôi trường đáp ứng được cả 2 tiêu chí ấy không đâu khác chính là bệnh viện”.Kể từđó, dƣợc lâm sàng chính thức bắt đầu đƣợc giảng dậy tại các trƣờng đại học và các bệnh viện ở Pháp. Michel Foucaul khẳng định rằng, đây chính là ngày sinh của thực hành dƣợc lâm sàng tại Pháp. Một quốc gia khác thuộc châu Âu cũng có lịch sử phát triển dƣợc lâm sàng từ rất sớm, đó là Vƣơng quốc Anh. Tại quốc gia này, dƣợc lâm sàng đã đƣợc khởi đầu phát triển bởi 2 dƣợc sỹ, ngƣời tiên phong cho lĩnh vực này là Graham Calder tại bệnh viện Aberdeen bằng việc xem xét tính an toàn của các đơn thuốc đƣợc kê[19]. Ngƣời tiếp theo có vai trò khởi đầu cho công tác dƣợc lâm sàng phải kể đến ở Anh là dƣợc sỹ John Baker của bệnh viện Westminster, vào cuối những năm 60 đã phát triển vai trò của dƣợc sỹ nhƣ một phần của hệ thống kê đơn[14]. Nhiều bệnh viện khác thuộc nƣớc Anh cũng có những cuộc cách mạng dƣợc lâm sàng bắt đầu bằng sự hiện diện của dƣợc sỹ tại các khoa lâm sàng từ những năm 60 và 70[20]. Tính từ thời điểm sáng lập cho tới nay, dƣợc lâm sàng đã không ngừng phát triển và khẳng định đƣợc ý nghĩa mà nó mang lại. Bắt đầu từ những năm 1987, các dự án thí điểm với quy mô lớn đã đƣợc áp dụng tại các bệnh viện 7
18. Great Lakes ở Mỹ, tiếp sau đó là các nghiên cứu quốc gia đƣợc thực hiện vào năm 1989, 1992, 1995 và 1998 đã cung cấp những bằng chứng thực tế cho thấy vai trò của dƣợc lâm sàng[66], [67],[68], [69], [70] .Và mới đây nhất, năm 2013, quốc gia nàyđã tiến hành một cuộc khảo sát quy mô quốc gia đánh giá toàn diện hoạt động thực hành dƣợc tại các bệnh viện. Kết quả của cuộc khảo sát khẳng định rằng: dịch vụ dƣợc lâm sàng của các dƣợc sỹ đang phát triển rất mạnh mẽ và có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc xác định và giải quyết các vấn đề liên quan đến thuốc, cụ thể nhƣ sau:trao đổi về phƣơng pháp điều trị với dƣợc sỹ lâm sàng đã đƣợc áp dụng 87,2% ở các bệnh viện; tham khảo ý kiến dƣợc sỹ để cải thiện việc kê đơn đã là một việc diễn ra phổ biến, đƣợc áp dụng 100% tại các bệnh viện; bệnh án điện tử đƣợc áp dụng 92,6% và kê đơn thuốc bằng máy tính với sự trợ giúp của công cụ hỗ trợ ra quyết định kê đơn là 65,2% tại các các bệnh viện[62]. 1.1.2.2 Tình hình triển khai thực hành dược lâm sàng tại Việt Nam Trong khi đó, tại Việt Nam, trƣớc năm 1970 không có khái niệm về dƣợc lâm sàng, nhƣng vấn đề sử dụng thuốc an toàn hợp lý rất đƣợc quan tâm. Nhóm các bác sĩ và dƣợc sĩ ở Bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội là những ngƣời đi tiên phong trong lĩnh vực tƣ vấn kê đơn hợp lý[4]. Từ năm 1993 đến năm 1998, Bộ môn Dƣợc lâm sàng đầu tiên đƣợc thành lập tại trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội và sau đó tại trƣờng Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh (1999).Đây chính là thời điểm đánh dấu bắt đầu triển khai đào tạo dƣợc lâm sàng trong đại học và sau đại học, từng bƣớc nâng cao năng lực cán bộ để triển khai hoạt động dƣợc lâm sàng tại các cơ sở thực hành[4]. Tuy nhiên, cho tới nay chƣơng trình giáo dục Dƣợc tại Việt Nam vẫn còn nặng về nghiên cứu sản xuất, bào chế thuốc nhiều hơn, đào tạo dƣợc lâm sàng vẫn chƣa nhận đƣợc sự quan tâm đầy đủ. So với Pháp, Anh, Mỹ thì Việt Nam có sự đa dạng hơn 8
19. và bất đồng hơn về các loại bằng dƣợc sỹ, trong đó có thể kể ra nhƣ: bằng sơ cấp dƣợc, bằng trung cấp dƣợc, bằng đại học dƣợc, thạc sỹ dƣợc và tiến sỹ dƣợc học;ngoài ra còn có hệ văn bằng 2, hệ chuyên tu, cử tuyển[86] Vào năm 2011, một cuộc khảo sát quốc gia về công tác dƣợc lâm sàng đã đƣợc thực hiện ở các bệnh viện tuyến trung ƣơng và tuyến tỉnh trên toàn quốc. Cuộc khảo sát đƣợc thực hiện bởi trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội và Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) nhằm làm cơ sở cho các cơ quan chính phủ ban hành chính sách tiếp tục phát triển ngành dƣợc lâm sàng trong toàn quốc. Kết quả của cuộc khảo sát cho thấy 47,4% các bệnh viện đƣợc khảo sát có triển khai công tác dƣợc lâm sàng, tức là có dƣợc sỹ phụ trách công tác dƣợc lâm sàng, nhƣng hầu hết là kiêm nhiệm và chỉ giành một phần nhỏ thời gian cho công tác này.Số lƣợng nhân viên khoa dƣợc và số lƣợng dƣợc sỹ tính trên mỗi 100 giƣờng bệnh tƣơng ứng là 5,3 ± 1,9 và 1,4 ± 1,0.Trong số 137 dƣợc sỹ đảm nhận trách nhiệm dƣợc lâm sàng, gần 40% trong số họ không hề đƣợc đào tạo theo định hƣớng dƣợc lâm sàng ở trƣờng đại học và chỉ 58% trong số đó đã tham gia vào khóa đào tạo dƣợc lâm sàng liên tục[86]. Nhƣ vậy, với kết quả khảo sát này, chúng ta có thể nhận thấy rõ ràng là dƣợc lâm sàng tại Việt Nam còn yếu kém nhiều so với thế giới và cần có thêm những chính sách, hoạch định và đầu tƣ phát triển cho công tác này. Vào ngày 20/12/2012 Bộ Y tế chính thức ban hành thông tƣ 31/2012/TT- BYT: ―Hƣớng dẫn hoạt động dƣợc lâm sàng trong bệnh viện‖, trong đó có quy định cụ thể nhiệm vụ của dƣợc sĩ lâm sàng tại khoa lâm sàng.Đây là cơ sở pháp lý quan trọng làm căn cứ để tiếp tục triển khai và phát triển công tác dƣợc lâm sàng đảm bảo chất lƣợng và hệ thống hơn nữa. 9
20. 1.1.3 Can thiệp dược lâm sàng - khái niệm, hình thức triển khai và hiệu quả đạt được 1.1.3.1 Khái niệm Trong mục tiêu chung hƣớng vào sử dụng thuốc chất lƣợng, hoạt động can thiệp dược lâm sàng là một trong những hoạt động thƣờng quy đƣợc thực hiện bởi dƣợc sỹ lâm sàng[65]:―Can thiệp dược lâm sàng là hoạt động chuyên môn của dược sỹ lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc dựa trên việc đưa ra khuyến cáo nhằm thay đổi hành vi kê đơn của bác sỹ”. Một can thiệp dƣợc lâm sàng đƣợc thực hiện là quá trình ngƣời dƣợc sỹ lâm sàng xác định đƣợc vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc và tạo lập khuyến cáo để phòng và khắc phục các vấn đề liên quan đến thuốc đã phát hiện đƣợc đó. Ý nghĩa cũng nhƣ mục đích của hành động can thiệp dƣợc lâm sàng mang lại cho ngƣời bệnh có thể kể ra bao gồm[65]: - Nâng cao kiểm soát triệu chứng với đáp ứng điều trị; - Giảm phản ứng phụ liên quan đến sử dụng thuốc; - Giảm tình trạng cấp cứu và nhập viện do các vấn đề liên quan đến thuốc; - Nâng cao hiệu quả, giảm tỷ lệ kết hợp không hợp lý trong phối hợp thuốc; - Nâng cao kiến thức về thuốc và kiến thức về bệnh học; - Tiết kiệm chi phí điều trị cho ngƣời bệnh. Can thiệp dược lâm sàng được thực hiện nhằm vào mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn diện cho người bệnh hơn là chỉ tập trung vào riêng vấn đề điều trị thuốc.Nhiệm vụ này đặt ra yêu cầu ngƣời dƣợc sỹ lâm sàng phải thu thập thông tin, phân tích thông tin, lên kế hoạch hành động, thực hiện can thiệp và ghi chép hoạt động can thiệp phù hợp (hình 1.1). 10
21. Nghiên cứu các quy trình chuẩn liên quan Xác định các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) Thực hiện can thiệp Hệ thống hóa dữ liệu Theo dõi can thiệp Hoàn tất can thiệp (hoạt động can thiệp & hệ thống hóa dữ liệu) Hình 1.1:Sơ đồ tổng quan về can thiệp dượclâm sàng[65] Do đó, để can thiệp dƣợc lâm sàng đƣợc thực hiện hiệu quả, dƣợc sỹ lâm sàng cần đáp ứng các yêu cầu sau[65]: (1) tất cả các dƣợc sỹ lâm sàng phải đƣợc đào tạo một cách bài bản về quá trình can thiệp dƣợc lâm sàng; (2) cung cấp thông tin về can thiệp dƣợc lâm sàng cho toàn thể cán bộ nhân viên; (3) lƣợng giá ảnh hƣởng của can thiệp dƣợc lâm sàng với toàn thể cán bộ nhân viên và tiến trình công việc; (4) lƣợng giá thời gian và nguồn nhân lực có thể triển khai hoạt động can thiệp dƣợc lâm sàng song song với các chức năng, nhiệm vụ khác đã đƣợc quy định cho dƣợc sỹ lâm sàng; (5) đảm bảo sử dụng hệ thống ghi chép và lƣu trữ thông tin phù hợp; (6) xác định nguồn tra cứu, tham khảo phù hợp với điều kiện cụ thể; (7) giáo dục ngƣời bệnh rằng đây là hoạt động chuyên môn đƣợc thực hiện bởi dƣợc sỹ. 11
22. 1.1.3.2 Hiệu quả đạt được và các hình thức can thiệp áp dụng Thực hành dƣợc lâm sàng và các hoạt động can thiệp dƣợc lâm sàng trên thế giới từ lâu đã đƣợc chứng minh là hoạt động giúp nâng cao chất lƣợng chăm sóc sức khỏe cho ngƣời bệnh. Về khía cạnh lâm sàng, một số lợi điểm cụ thể mang lại từ hoạt động này có thể kể ra nhƣ : 1/nâng cao chất lƣợng kê đơn và giám sát điều trị giúp giảm thời gian nằm viện, giảm các biến chứng và tỷ lệ tử vong [15], [43];2/tham gia vào vòng tƣ vấn sử dụng thuốc giúp giảm tần suất xuất hiện phản ứng cho hại liên quan đến thuốc và các lỗi trong sử dụng thuốc;nâng cao hiểu biết của ngƣời bệnh về những thuốc mà họ sử dụng qua đó tăng tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh[41], [75],[87]. Bên cạnh đó, về khía cạnh kinh tế, ACCPcũng đã thƣờng xuyên thực hiện các nghiên cứu đánh giá mặt lợi ích này do hoạt động dƣợc lâm sàng mang lại. Nghiên cứu gần đây nhấtdo tổ chức này thực hiện với quy mô lớn trên toàn thế giới (Mỹ, Châu Âu, Úc, Canada và một số nƣớc châu Á) đã công bố kết quảvào năm 2008 cho thấy lợi ích rõ ràng về mặt kinh tế do công tác dƣợc lâm sàng bệnh việnmang lại[63]. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu khác cũng đƣợc thực hiện và thu đƣợc kết quả tƣơng tựchứng minh rằng hoạt động dƣợc lâm sàng giúp tiết kiệm chi phí điều trị[15], [31],[39], [42]. Trên thế giới, để triển khai hoạt động dƣợc lâm sàng, nhiều hình thức can thiệp đã đƣợc áp dụng, và thậm chí đã đƣợc tiến hành nghiên cứu kiểm nghiệm lại tính hiệu quả của từng loại can thiệp. Vào năm 1999, tổ chức hoạt động công ích quốc tế về y khoa Cochrane Collaboration đã thống kê đƣợc 157 nghiên cứu trên thế giới đã đƣợc thực hiện để đánh giá ảnh hƣởng của can thiệp dƣợc lâm sàng lên hành vi kê đơn của bác sỹ, trong đó 82% nghiên cứu đƣợc thực hiện ở Mỹ, còn lại là các nghiên cứu thực hiện ở Canada, Anh, Úc, Mexico, Hà Lan, Bỉ và Pháp.Nghiên cứu cũng thống kê lại các hình thức can thiệp đã đƣợc áp 12
23. dụngvà tỷ lệ áp dụng tƣơng ứng nhƣ: cung cấp tài liệu 28%, hội thảo tập huấn 23%, khảo sát và phản ảnh 17%, nhắc nhở 15%. Còn lại là: viếng thăm có chủ đích 10%, quảng bá 6%, can thiệp thông qua bệnh nhân 1% và can thiệp dựa vào quan điểm nhà lãnh đạo 1%(bảng 1.1). Bảng 1.1 Phân nhóm các hình thức can thiệp[16] STT Hình thức can thiệp Số CT* Tỷ lệ % Cung cấp tài liệu (Educational materials): Cung cấp các khuyến cáo cho thực hành lâm sàng, bao 1 44 28 % gồm các hƣớng dẫn thực hành dƣợc lâm sàng dƣới dạng bản in, tài liệu nghe nhìn hoặc ấn phẩm điện tử Hội thảo và tập huấn (Conference and training): Tổ chức các buổi hội nghị, hội thảo, hoặc làm việc 2 nhóm có sự tham gia của các cán bộ y tế. Những 36 23 % buổi làm việc nhóm này có thể diễn ra tại nơi làm việc hoặc trên diễn đàn, trang web của bệnh viện. Khảo sát và phản ảnh (Audit and feedback): Dƣợc sỹ lâm sàng tiến hành thu thập thông tin thông qua việc khảo sát hồ sơ bệnh án hoặc qua phỏng vấn 3 ngƣời bệnh. Quá trình khảo sát có thể có hoặc 27 17 % không có can thiệp dƣợc lâm sàng. Kết quả thu đƣợc sau một thời gian khảo sát nhất định sẽ đƣợc phản ảnh tới các cán bộ y tế khác. 13
24. Viếng thăm có chủ đích (Outreach visits): Viếng thăm nhằm cung cấp thông tin. VD: Thông tin phản 4 ảnh về quá trình cung cấp dịch vụ. Cuộc viếng thăm 15 10 % có thể diễn ra trực tiếp tại phòng làm việc hoặc thực hiện trên trang web của bệnh viện. Nhắc nhở (Reminder): Nhắc nhở trực tiếp hoặc sử dụng công cụ nhắc nhở thông qua máy tính nhằm 5 24 15 % thúc đẩy và gợi ý cán bộ y tế thực hiện một hành động lâm sàng. Quảng bá (Marketing): Sử dụng một buổi phỏng vấn cá nhân, thảo luận nhóm hoặc cuộc khảo sát 6 nhằm vào nhà cung cấp dịch vụ để xác định đƣợc 9 6 % rào cản dẫn đến thay đổi hành vi kê đơn, từ đó thiết kế các can thiệp cho phù hợp. Can thiệp thông quabệnh nhân (Patient – medicated interventions): Ví dụ cung cấp thông tin 7 tƣ vấn cho ngƣời bệnh hoặc thu thập thông tin lâm 1 1 % sàng thông qua phỏng vấn ngƣời bệnh và cung cấp thông tin ấy cho cán bộ y tế. Can thiệp dựa vào quan điểm nhà lãnh đạo (Local opinion leader): Can thiệp dựa vào sự ảnh 8 hƣởng về quan điểm điều trị của các chuyên gia 1 1 % chăm sóc sức khỏe đƣợc tin tƣởng và tín nhiệm tới các cán bộ y tế khác. Tổng 157 100 *CT : Can thiệp 14
25. Còn theo một số thông tin mới hơn, có nhiềuhình thức can thiệp khác cũng đã đƣợc áp dụng, có thể kể ra bao gồm : Kê đơn bằng máy tính (Computerized Physician Order Entry), Hệ thống bơm tĩnh mạch (Intravenous Systems), Biện pháp giáo dục (Models of Education), Hƣớng dẫn điều trị (Protocol and Guideline), Dƣợc sỹ tham gia vào tƣ vấn (Pharmacits Involvement), Công cụ hỗ trợ ra quyết định (Support system for clinical decision making), Thay đổi thời gian biểu làm việc (Changes in work schedules), Thống nhất kê đơn (Medication Reconciliation)[29], [44]. Thậm chí, một số biện pháp can thiệp nhƣ hệ thống mã vạch, thay đổi mẫu mã bao bì sản phẩm để tránh nhầm lẫn, hoặc có thể là những ý kiến thúc đẩy xây dựng tiêu chuẩn ghi nhãn cũng đƣợc coi là những hình thức can thiệp để nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc[56]. Tuy nhiên, y văn đánh giá hiệu quả của các hình thức can thiệp lâm sàng cụ thể cho tới nay vẫncòn nhiều hạn chế và hầu hết các thử nghiệm lâm sàng đƣợc thực hiện đều không có nhóm chứng, kết quả thu đƣợc cũng khác nhau giữa các nghiên cứu. Ví dụ, ở Mỹ, năm 2006,Frush và cộng sự đã chứng minh đƣợc chƣơng trình giáo dục thông qua trang web có thể giảm có ý nghĩa thống kê tổng độ lệch trung bình liều thuốc sử dụng và giảm có ý nghĩa thống kê thời gian dùng thuốc trung bình trên bệnh nhân [32]. Metley và các tác giả khác (2007) chỉ ra rằng quá trình giáo dục đa chiều, trong đó đối tƣợnggiáo dục bao gồm cả cán bộ y tế và ngƣời bệnhđã giúp giảm việc lạm dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại phòng cấp cứu[50]. Trong khi đó, gần đây (2014), một nghiên cứu khác lạichỉ ra biện pháp áp dụng kê đơn bằng máy tính kết hợp với công cụ hỗ trợ quyết định kê đơn là hình thức can thiệp thành công[29]. Một nghiên cứu khác lại khẳng định:thay đổi thời gian biểu làm việc, biện pháp giáo dục, thống nhất kê đơn và hƣớng dẫn điều trịlà bốn hình thức can thiệp làm giảm tỷ lệ lỗi trong sử dụng thuốc[44]. Thậm chí, hình thức can thiệp bằng cách kết hợp kê đơn trên máy 15