Luận văn Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam

Nội dung text: Luận văn Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam

1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA LUẬT BÙI THỊ PHƢƠNG DUNG THỰC TRẠNG THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC Ở VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC HÀ NỘI – 2015
2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA LUẬT BÙI THỊ PHƢƠNG DUNG THỰC TRẠNG THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC Ở VIỆT NAM Chuyên ngành: Luâṭ Kinh tế Mã số: 60 38 01 07 LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. PHẠM TRỌNG NGHĨA HÀ NỘI – 2015
3. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả nêu trong Luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Các số liệu, ví dụ và trích dẫn trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực. Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ tài chính theo quy định của Khoa Luật Đại học Quốc gia Hà Nội. Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Khoa Luật xem xét để tôi có thể bảo vệ Luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn! NGƯỜI CAM ĐOAN Bùi Thị Phƣơng Dung i
4. MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv MỞ ĐẦU 1 1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu 1 2. Tình hình nghiên cứu đề tài 3 3. Mục tiêu nghiên cứu 4 4. Tính mới và những đóng góp của đề tài 4 5. Phạm vi nghiên cứu 5 6. Phương pháp nghiên cứu 5 7. Kết cấu của luận văn 6 Chương 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ SỰ ĐIỀU CHỈNH CỦA PHÁP LUẬT ĐỐI VỚI BẢO HIỂM Y TẾ 7 1.1. Những vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế 7 1.1.1. Nguồn gốc ra đời 7 1.1.2. Khái niệm và Đặc điểm 9 1.1.3. Vai trò, ý nghĩa của bảo hiểm y tế 12 1.2. Pháp luật về bảo hiểm y tế 13 1.2.1. Khái niệm và bản chất của pháp luật bảo hiểm y tế 13 1.2.2. Vai trò của pháp luật bảo hiểm y tế 16 1.2.3. Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế 18 1.3. Một số vấn đề lý luận về Thi hành pháp luật Bảo hiểm y tế 20 1.3.1. Khái niệm 20 1.3.2. Nguyên tắc 22 1.4. Pháp luật bảo hiểm y tế ở một số quốc gia trên thế giới 22 1.5. Sơ lược quá trình hình thành và phát triển pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam 24 1.5.1. Sơ lược về sự hình thành pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam 24 1.5.2. Các giai đoạn phát triển của pháp luật bảo hiểm y tế 26 ii
5. Chương 2. THỰC TRẠNG THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 38 2.1. Thực trạng về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 38 2.2. Thực trạng về chế độ hưởng bảo hiểm y tế 48 2.3. Thực trạng về quỹ bảo hiểm y tế 59 2.4. Đánh giá thực trạng tình hình thi hành pháp luật bảo hiểm y tế tại Việt Nam 66 2.4.1. Đánh giá chung thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế 66 2.4.2. Đánh giá tình hình thi hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 68 Chương 3. GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ CÔNG TÁC THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 79 3.1. Sự cần thiết nâng cao hiệu quả công tác thi hành pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam 79 3.2. Một số giải pháp cụ thể nhằm nâng cao hiệu quả của công tác thi hành pháp luật bảo hiểm y tế 82 3.2.1. Những giải pháp nhằm nâng cao tính khả thi của pháp luật bảo hiểm y tế 82 3.2.2. Những giải pháp tăng cường công tác thi hành pháp luật bảo hiểm y tế 85 KẾT LUẬN 95 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 97 iii
6. DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội DN Doanh nghiệp EU Liên minh Châu Âu ILO Tổ chức lao động quốc tế UBDT Ủy ban Dân tộc UBND Ủy ban nhân dân UNICEF Quỹ Nhi đồng Liên hiệp Quốc WB World Bank WHO Tổ chức Y tế thế giới iv
7. MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu Trong cuộc sống này, không có gì quan trọng cho bạn bằng chính con người bạn, một thân thể không bệnh tật, một tâm hồn không loạn đó là chân hạnh phúc của con người. Có câu nói: “Người có sức khỏe có một trăm ước muốn; người không có sức khỏe chỉ có 1 ước muốn duy nhất, đó là sức khỏe”. Quả đúng như vậy, bệnh tật không trừ một ai bất kể bạn là người giàu hay người nghèo, người có địa vị cao hay thấp. Nếu bạn may mắn được sở hữu một sức khỏe tốt thì đồng nghĩa với việc bạn đang cận kề với thành công về mọi lĩnh vực. Do đó, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của bản thân cũng như cộng đồng trở thành một nhu cầu tất yếu trong xã hội và được thực hiện bằng nhiều cơ chế pháp lý khác nhau, trong đó có bảo hiểm y tế. Với mục đích bảo vệ và chăm sóc sức khỏe mỗi cá nhân trong cộng đồng, pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) giữ vai trò quan trọng trong hệ thống pháp luật an sinh xã hội của các quốc gia trên thế giới. Công dân có quyền hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe trở thành một nguyên tắc hiến định trong hệ thống pháp luật của tất cả các quốc gia trên thế giới. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ra lời tuyên bố Alma-Ata: “Sức khoẻ cho mọi người”, được xem là cương lĩnh hành động cho mỗi quốc gia trên thế giới với phương châm là phải chăm lo bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng. Với những ưu điểm vốn có, pháp luật BHYT là giải pháp được hầu hết các quốc gia lựa chọn để thực hiện sứ mệnh chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cộng đồng hướng tới mục tiêu công bằng và hiệu quả. Ở Việt Nam, BHYT là một chính sách xã hội lớn của Nhà nước. Pháp luật BHYT đã có những bước trưởng thành và phát triển trong thời gian hơn 20 năm kể từ năm 1992 khi Điều lệ BHYT đầu tiên của nước ta được ban hành kèm theo Nghị định số 29/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ 1
8. trưởng (nay là Chính phủ). Đặc biệt là sự ra đời của Luật BHYT năm 2008 và gần đây nhất, ngày 13/6/2014, tại kỳ họp thứ 7 khóa XII Quốc hội đã biểu quyết thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật BHYT sửa đổi) với 82,73% đại biểu tán thành. Có thể nói, đây là dự thảo Luật được hoàn thành với công sức, với sự tham gia của các Bộ, ngành, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, các tổ chức quốc tế WHO, World Bank, UNICEF, EU đặc biệt là các đồng chí Lãnh đạo Bộ Y tế, Ủy ban Các vấn đề xã hội của Quốc Hội đã đầu tư nhiều thời gian, công sức để nghiên cứu, học hỏi kinh nghiệm, tìm kiếm mô hình phù hợp với điều kiện thực tiễn Việt Nam. Đây cũng là dự thảo Luật được dư luận xã hội quan tâm vì có nhiều nội dung liên quan trực tiếp đến cơ chế tài chính đối với chăm sóc sức khỏe và an sinh xã hội. Theo đó, nhiều điểm trong dự thảo Luật BHYT đã được thay đổi theo chiều hướng tạo thuận lợi và thu hút người dân tham gia BHYT. So với Luật BHYT (năm 2008), Luật BHYT sửa đổi có một số điểm quan trọng có tính đột phá mạnh mẽ để khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật BHYT năm 2008, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và tính bền vững của quỹ BHYTđể thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân. Tuy nhiên, bên cạnh những nỗ lực không ngừng trong việc hoàn thiện các quy định của pháp luật, pháp luật BHYT của Việt Nam vẫn còn quá nhiều thách thức cho sự thành công của BHYT toàn dân với hệ thống tài chính bảo hiểm bền vững. Do đó, những giải pháp cho việc hoàn thiện pháp luật và đảm bảo tính khả thi để hoàn thành mục tiêu của BHYT toàn dân ở Việt Nam trở nên cấp thiết. Đây là lý do cơ bản để tác giả lựa chọn đề tài “Thực trạng thi hành pháp luật BHYT bắt buộc ở Việt Nam” làm đề tài luận văn thạc sĩ. 2
9. 2. Tình hình nghiên cứu đề tài Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội, là bộ phận quan trọng không thể thiếu của pháp luật về an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế ra đời từ rất sớm và khẳng định được vị thế ở các nước có nền kinh tế phát triển. Do tính thiết yếu của bảo hiểm y tế, các đề tài về bảo hiểm y tế cũng thu hút được nhiều sự quan tâm nghiên cứu. Đã có những công trình nghiên cứu khoa học pháp lý ở cấp độ các bài viết trên các báo, tạp chí chuyên ngành như: TS. Nguyễn Thị Định (2013), “An sinh xã hội và xu hướng phát triển trên thế giới”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội, (17), tháng 10; Lê Hùng Sơn (2013), “Thực hiện BHYT 100% cho người cận nghèo ở Ninh Bình”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội, (26), tháng 10; TS. Phạm Đình Thành (2013), “An sinh xã hội ở Phần Lan”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội, (35), tháng 10; BS. Đặng Minh Thông (2015), “Giải pháp đẩy nhanh tiến độ phát triển BHYT toàn dân”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội, (25), tháng 06 Tuy nhiên, đề tài về thực trạng thi hành pháp luật Bảo hiểm y tế chưa được nghiên cứu nhiều, dưới góc độ nghiên cứu luận án tiến sỹ mới chỉ có một vài luận án viết về đề tài này như: TS. Nguyễn Thị Thanh Hương (2012), “ Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam”, Luận án tiến sĩ Luật học, Học viện Chính trị - Hành chính Quốc gia Hồ Chí Minh. Bên cạnh đó, hiện nay cũng chưa có công trình khoa học nào của nước ngoài nghiên cứu về đề tài thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam. Nhìn chung, trong thời gian qua có rất nhiều nghiên cứu xoay quanh chủ đề về Bảo hiểm y tế, tuy nhiên các đề tài chỉ tập trung nghiên cứu về bảo hiểm y tế nói chung, chưa có đề tài ở cấp độ Thạc sỹ đi sâu về vấn đề thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam. Vì vậy, đề tài 3
10. “Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam” là cần thiết và có ý nghĩa thiết thực cả trên phương diện lý luận và thực tiễn. 3. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu của Luận văn là nghiên cứu lý luận và thực trạng pháp luật BHYT ở Việt Nam, tạo lập những tri thức lý luận cũng như những luận cứ khoa học cho việc hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam. Để thực hiện mục tiêu này, tác giả Luận văn đặt ra những nhiệm vụ chính sau: Thứ nhất: Nghiên cứu làm sáng tỏ những vấn đề lý luận về pháp luật BHYT đặt nền móng nhận thức vững vàng về BHYT nói chung và pháp luật BHYT nói riêng góp phần xây dựng hệ thống tư duy lý luận đầy đủ, vững chắc về pháp luật BHYT. Thứ hai: Phân tích, đánh giá thực trạng các quy định về pháp luật BHYT ở Việt Nam, tìm hiểu thực tiễn thi hành pháp luật BHYT. Trên cơ sở đó tìm ra những hạn chế cần phải hoàn thiện, đặc biệt là việc chỉ ra nguyên nhân của những hạn chế đó. Thứ ba: Đề xuất phương hướng và giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT cho phù hợp với thực tiễn hiện nay góp phần thực hiện tốt công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân. 4. Tính mới và những đóng góp của đề tài Hiện nay đã có rất nhiều công trình khoa học nghiên cứu về đề tài pháp luật BHYT. Tuy nhiên, Luận văn được viết trong thời điểm Luật BHYT sửa đổi, vừa mới được Quốc hội thông qua nên có những đóng góp mới như sau: - Luận văn nghiên cứu về những vấn đề lý luận cơ bản của pháp luật BHYT, trên cơ sở đó có sự so sánh điểm mới của Luật BHYT sửa đổi và Luật BHYT năm 2008. Đồng thời, luận văn nghiên cứu, tham khảo pháp luật 4
11. BHYT của một số nước trên thế giới làm cơ sở cho việc hoàn thiện hệ thống lý luận về pháp luật BHYT ở Việt Nam. - Luận văn tổng hợp, thống kê những số liệu mới nhất về tình hình thi hành pháp luật BHYT ở Việt Nam trong thời gian qua nhằm đánh giá những khó khăn trong việc thi hành pháp luật BHYT ở Việt Nam làm cơ sở để đưa ra những giải pháp nâng cao tính khả thi cũng như hoàn thiện hơn hệ thống pháp luật BHYT ở Việt Nam. 5. Phạm vi nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của luận văn là pháp luật BHYT. Trong khuôn khổ của một luận văn thạc sĩ, tác giả tập trung nghiên cứu những vấn đề lý luận về pháp luật BHYT và thực trạng thi hành pháp luật BHYT tạo cơ sở cho việc hoàn thiện pháp luật BHYT. 6. Phƣơng pháp nghiên cứu Luận văn dựa trên cơ sở phương pháp luận với pháp duy vật biện chứng và duy vật lịch sử để nghiên cứu pháp luật về BHYT trong mối quan hệ với các yếu tố kinh tế, chính trị, xã hội, lịch sử. Trong quá trình nghiên cứu, luận văn còn dựa trên cơ sở các quan điểm, định hướng của Đảng, Nhà nước về chính sách xã hội, bảo vệ và phát triển con người, quan điểm lấy con người làm trung tâm và mục tiêu của sự phát triển nhằm phân tích, đánh giá những vấn đề thuộc phạm vi, đối tượng nghiên cứu của luận văn. Trong những trường hợp cụ thể, luận văn sử dụng các phương pháp nghiên cứu phù hợp như sau: i) phương pháp phân tích, so sánh được sử dụng ở Chương 1 nhằm làm rõ bản chất, mục đích, vai trò của pháp luật BHYT trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân; ii) phương pháp thống kê, tổng hợp được sử dụng trong Chương 2 để thấy rõ những thành tựu và hạn chế trong quá trình thực thi pháp luật BHYT; iii) phương pháp của triết học 5
12. Mác – Lênin được sử dụng ở tất cả các chương để rút ra các kết luận khoa học của luận văn. 7. Kết cấu của luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, các công trình khoa học liên quan đến luận án đã được công bố, luận văn gồm 3 chương như sau: Chương 1: Một số vấn đề cơ bản về BHYT và sự điều chỉnh của pháp luật đối với BHYT Chương 2: Thực trạng thi hành pháp luật BHYT ở Việt Nam Chương 3: Giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam. 6
13. Chương 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ SỰ ĐIỀU CHỈNH CỦA PHÁP LUẬT ĐỐI VỚI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. Những vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế 1.1.1. Nguồn gốc ra đời Bảo hiểm có nguồn gốc từ rất xa xưa trong lịch sử văn minh nhân loại. Tuy nhiên, bảo hiểm thực sự xuất hiện từ khi nào thì người ta vẫn chưa có được câu trả lời chính xác. Ý tưởng về bảo hiểm được coi là đã xuất hiện từ khá lâu, khi mà người xưa đã nhận ra lợi ích của việc xây dựng một kho thóc lúa dự trữ chung phòng khi mất mùa, chiến tranh Như vậy, ngay từ xa xưa, con người đã có ý thức về những bất trắc có thể xảy đến với mình và tìm cách phòng tránh chúng. Ý tưởng về sự rủi ro (risk) được hình thành một cách rõ nét vào khoảng thế kỷ XV, khi châu Âu mở những cuộc thám hiểm, khai phá tới các miền đất ở Châu Á, Châu Mỹ. Nhu cầu giao thương giữa các châu lục trở nên mạnh mẽ, ngành hàng hải ngày càng phát triển. Những đội tàu buôn lớn ra đi và trở về với sự giàu có từ nguồn hàng dồi dào, hấp dẫn từ những miền đất mới. Tuy nhiên, đồng hành với đó cũng là những trường hợp rủi ro không quay về được do nhiều nguyên nhân như: giông bão, lạc đường, cướp biển Những nhà đầu tư cho những chuyến đi mạo hiểm như vậy đã cảm thấy sự cần thiết phải cùng nhau chia sẻ rủi ro để tránh tình trạng một số người bị mất trắng khoản đầu tư của mình do một hiện tượng ngẫu nhiên khiến tàu của họ bị thiệt hại hoặc mất tích. Để thực hiện điều này, người ta có hai lựa chọn: thành lập liên doanh để cùng “lời ăn, lỗ chịu” hoặc tham gia bảo hiểm. Ở trường hợp thứ hai, một số cá nhân hay công ty sẽ nhận được phí bảo hiểm (premium) bằng tiền mặt, đổi lại là lời cam kết sẽ trả một khoản bồi thường (indemnity) cho chủ tàu trong trường hợp tàu bị mất tích. Những người bảo 7
14. hiểm (the insurers) đã tạo ra một quỹ chung mà họ cam kết sử dụng để thanh toán cho người được bảo hiểm (the insured) khi rủi ro xảy ra. Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo sự phát triển của xã hội loài người. Trong các rủi ro, rủi ro về sức khỏe luôn thường trực và đe dọa cuộc sống của con người. Tự vệ trước những nguy cơ này, con người từ xa xưa đã tìm đến sự chia sẻ, đùm bọc lẫn nhau những lúc ốm đau. Các hoạt động tương trợ có tính truyền thống và mang nặng yếu tố tình cảm dần được hình thành, đặt nền móng cho chế độ BHYT. BHYT xuất hiện đầu tiên dưới hình thức bảo hiểm ốm đau và thương tật cho công nhân của các chủ doanh nghiệp. Tại Tây Âu, vào thời kỳ Trung cổ, một số các hiệp hội đã tự nguyện hỗ trợ các thành viên của mình trong thời gian có nhu cầu y tế. Do tính chất hạn chế về chăm sóc y tế nên hầu hết các hỗ trợ tại thời điểm đó là hình thức hỗ trợ thu nhập. Tuy nhiên, đến giữa thế kỷ XIX, các nước Tây Âu đã hình thành rất nhiều hiệp hội cung cấp BHYT, trong đó có áp dụng quy tắc liên kết trên cơ sở của nghề nghiệp, những người khác nhau về nơi làm việc, nơi cư trú, hoặc thậm chí cả dân tộc. Ví dụ, năm 1885 Thụy Điển đã có hàng chục các quỹ ốm đau với sự tham gia của khoảng 10% dân số. Năm 1876, Đức đã có 5.239 quỹ ốm đau được chính thức công nhận, khu vực được bảo hiểm là 869.204 người (chiếm khoảng 5% dân số). Thế kỷ XIX đánh dấu quá trình công nghiệp hóa đã biến đổi xã hội châu Âu, dẫn đến sự tăng trưởng của tổ chức người lao động. Điều này đã khiến cho giới cầm quyền phải thay đổi các chính sách cho người lao động chẳng hạn như tuần làm việc ngắn hơn, bảo hiểm thất nghiệp, lương hưu và bảo hiểm về sức khỏe được thực hiện. Điển hình là năm 1850 tại Đức dưới thời Thủ tướng Bismarck (1815-1898) đã ban hành chính sách BHYT bắt buộc. Có thể nói đây là hình thức BHYT đầu tiên trên thế giới và nó được hình thành trong mô hình bảo hiểm xã hội (BHXH) [45]. 8
15. Như vậy, BHYT ra đời xuất phát từ nhu cầu tự nhiên, tất yếu của con người trong việc tìm kiếm một sự bảo đảm, một điều kiện sống an toàn chống lại những rủi ro, những tổn thất do ốm đau, bệnh tật mang lại để tồn tại và phát triển. 1.1.2. Khái niệm và Đặc điểm Khái niệm về BHYT ở mỗi một quốc gia đều có sự khác biệt do sự khác nhau về điều kiện kinh tế, xã hội, truyền thống lịch sử. Theo quan niệm của WHO, BHYT là tên gọi của loại hình BHYT không kinh doanh, không vì mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đích an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ. Theo thông lệ quốc tế tôn chỉ mục đích của loại hình bảo hiểm này là đem lại sự chăm sóc y tế, với tư cách là một trong những nội dung chính của an sinh xã hội theo Công ước số 102 - Công ước về quy phạm tối thiểu an sinh xã hội của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO). Các nước công nghiệp phát triển định nghĩa BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT [42]. Theo tài liệu “BHYT xã hội” do WHO ấn hành tháng 5/2003 thì BHYT bắt buộc thuộc phạm trù BHYT xã hội. Đây là một cơ chế tạo nguồn và quản lý chăm sóc sức khỏe thông qua chia sẻ rủi ro về sức khỏe giữa các thành viên của quỹ đồng thời huy động nguồn đóng góp từ doanh nghiệp, hộ gia đình, Chính phủ. Cơ chế BHYT là một bộ phận của an sinh xã hội chứ không chỉ đơn giản là một phương pháp huy động vốn mới cho y tế. Đây là giải pháp mang lại sự ổn định tài chính trong thanh toán các dịch vụ khám chữa bệnh đồng thời tăng khả năng tiếp cận của người dân đối với các dịch vụ y tế thiết yếu. Còn theo tác giả Chawla và Berman, BHYT là một nhóm người đóng góp vào một quỹ chung, thông thường do một bên thứ ba nắm giữ. Nguồn quỹ 9
16. này sau đó sẽ được dùng để thanh toán cho toàn bộ hoặc một phần các chi phí nằm trong phạm vi gói quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Bên thứ ba có thể là bảo hiểm xã hội nhà nước, các cơ quan bảo hiểm công khác hoặc do quỹ tư nhân đảm nhiệm. Cách tiếp cận này chủ yếu xuất phát từ mô hình tài chính theo đóng góp, chưa thể hiện được vai trò của nhà nước đối với hoạt động BHYT. Tác giả Lữ Ngọc Tịnh, một học giả người Trung Quốc cho rằng BHYT là một chế độ trong đó Nhà nước, doanh nghiệp cung cấp sự đảm bảo một cách bình đẳng về vật chất và phí khám, dịch vụ chữa bệnh cần thiết cho người lao động (công dân) bị ốm đau, bệnh tật, thương tật, già yếu, sinh đẻ, thất nghiệp phải đến bệnh viện để chẩn đoán, kiểm tra và chữa trị [42]. Nhìn chung, dù được tổ chức thực hiện dưới mô hình nào, thì quan niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản đó là mục đích của BHYT nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho người dân không vì mục tiêu lợi nhuận. Như vậy, trên thế giới quan niệm về tôn chỉ, mục đích của BHYT khá đồng nhất giữa các quốc gia. Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực hiện, phạm vi và mức độ bảo vệ do điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử truyền thống của từng quốc gia quyết định. Các quan niệm về BHYT đều thống nhất ở mục đích, tôn chỉ là loại hình bảo hiểm về sức khỏe vì mục đích chăm sóc sức khỏe, không kinh doanh lợi nhuận. Về cơ bản, quan niệm về BHYT ở Việt Nam không nằm ngoài những tôn chỉ mục đích và các nguyên lý cơ bản của BHYT theo quan niệm của ILO, WHO. Theo từ điển Bách khoa Việt Nam, trang 151, “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám sức khỏe và chữa bệnh cho nhân dân”. Khái niệm này cơ bản đã khẳng định được bản chất BHYT ở Việt Nam, đó là loại hình BHYT xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, theo mô hình tài chính đóng góp. Tuy nhiên, khái niệm này chưa lột tả 10
17. được tôn chỉ, mục đích của BHYT. Theo PGS, TS Đào Văn Dũng “BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động nguồn lực tài chính của nhà nước, người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng để hình thành quỹ tài chính dùng chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật”. Theo quan niệm này BHYT có các đặc trưng sau: i) do nhà nước thực hiện; ii) có sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và sự hỗ trợ của nhà nước; iii) quỹ dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh [26]. Tuy nhiên, khái niệm này vẫn chưa nêu bật được nguyên lý của BHYT đó là tính tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro. Theo TS. Nguyễn Thị Thanh Hương “BHYT là một chính sách an sinh xã hội của Nhà nước mang tính bắt buộc đối với mọi người trên cơ sở sự đóng góp theo thu nhập của các thành viên, có sự hỗ trợ của ngân sách nhằm mục đích khám chữa bệnh khi thành viên ốm đau, bệnh tật và không vì mục tiêu lợi nhuận”. Theo quan niệm này, khái niệm BHYT sẽ bao quát và đảm bảo 2 yếu tố kinh tế và xã hội. Tính xã hội được thể hiện ở vai trò nhà nước trong việc bắt buộc các thành viên tham gia, ngân sách nhà nước đảm bảo thực hiện dưới hình thức hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho những đối tượng yếu thế và vì mục tiêu an sinh xã hội, nhà nước đảm bảo trong trường hợp quỹ BHYT mất cân đối thu chi trên phạm vi toàn quốc. Yếu tố kinh tế thể hiện ở sự tham gia đóng góp của các thành viên trên cơ sở thu nhập nhằm cân đối thu chi quỹ BHYT [42]. Như vậy, các nhà nghiên cứu khoa học về BHYT cũng có những cách tiếp cận khác nhau khi đưa ra các quan niệm về BHYT. Nhưng tựu chung lại và thống nhất là khái niệm BHYT được luật hóa tại Điều 1 Luật BHYT sửa đổi như sau: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. 11
18. Theo khái niệm này, BHYT có các đặc trưng sau: i) BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện mang tính bắt buộc đối với mọi người; ii) BHYT là một bộ phận cấu thành của an sinh xã hội, có tôn chỉ mục đích vì an sinh xã hội; iii) không nhằm mục đích lợi nhuận khi tham gia BHYT; iv) quỹ BHYT được hình thành dựa trên sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng dưới sự bảo trợ của nhà nước. Các đặc trưng này thể hiện tính đầy đủ trong quan niệm về BHYT theo khuyến cáo của WHO và phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử của Việt Nam. 1.1.3. Vai trò, ý nghĩa của bảo hiểm y tế BHYT có ý nghĩa rất quan trọng trong quá trình phát triển kinh tế, đời sống của con người. Vai trò của BHYT được thể hiện ở những điểm sau: - Về phương diện kinh tế: BHYT góp phần quan trọng trong việc phát triển nền kinh tế. Sức khỏe là tài sản quý nhất của mỗi người. Khi bị ốm hay mắc bệnh, con người không chỉ suy giảm sức khỏe, khả năng lao động mà còn ảnh hưởng đến tinh thần của họ và người thân. Tuy nhiên không phải ai cũng có nguồn tài chính dư dả để có thể sẵn sàng thanh toán các khoản chi phí y tế để chăm sóc sức khỏe. Tham gia BHYT sẽ giúp họ thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế và như vậy những khó khăn về tài chính khi bị ốm đau sẽ được giảm tải. Hơn nữa, với thể chất và tinh thần khỏe mạnh, người lao động có thể đạt được kết quả cao nhất trong công việc, năng suất lao động tăng, thu lợi về cho bản thân, gia đình, cho tổ chức và cho nền kinh tế quốc dân. - Về phương diện xã hội: Người dân tham gia BHYT sẽ được chi trả chi phí khi khám chữa bệnh tạo sự yên tâm về tâm lý cho người dân. Sức khỏe người dân được bảo vệ và chăm sóc cũng sẽ tạo môi trường xã hội ổn định và vững chắc. Hơn nữa, 12
19. BHYT ra đời không nhằm mục đích kinh doanh lợi nhuận mà dựa trên sự chia sẻ rủi ro giữa con người với con người trong xã hội. Vì vậy, BHYT luôn là mạng lưới bảo hiểm bao trùm rộng khắp nhất và có ý nghĩa quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội của quốc gia. - Về phương diện pháp lý: BHYT có ý nghĩa trên phương diện pháp lý bằng việc cụ thể hóa rõ nét nhất quyền con người trong xã hội, là công cụ góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả, công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe. Quyền được chăm sóc sức khỏe là một trong những quyền cơ bản của con người, không chỉ được ghi nhận trong các công ước của các tổ chức quốc tế mà còn được ghi nhận trong hiến pháp của nhiều quốc gia trên thế giới. Đây là cơ sở pháp lý quan trọng để mọi công dân được đảm bảo quyền lợi của mình. BHYT đã đảm bảo cho mọi người, nhất là những đối tượng yếu thế trong xã hội đều được tiếp cận các dịch vụ y tế. Với đặc điểm chia sẻ rủi ro, lấy số đông bù số ít, BHYT góp phần thu hẹp khoảng cách giàu nghèo, đảm bảo công bằng xã hội. 1.2. Pháp luật về bảo hiểm y tế 1.2.1. Khái niệm và bản chất của pháp luật bảo hiểm y tế Xem xét sự ra đời và phát triển BHYT cho thấy, BHYT không chỉ là sự tương trợ, giúp đỡ của mỗi cá nhân hay các tổ chức cộng đồng mà còn trách nhiệm của nhà nước trước quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của các thành viên trong xã hội. Sự tham gia của nhà nước về BHYT ngoài việc thể hiện trách nhiệm xã hội còn nhằm mục đích đảm bảo ổn định xã hội, củng cố địa vị thống trị của mình. Bảo vệ sức khỏe người dân là mục tiêu hàng đầu của bất kỳ quốc gia nào, không phân biệt điều kiện về kinh tế, chính trị. Mỗi quốc gia đều coi BHYT là một trong những chính sách xã hội bắt buộc của mình. Chính sách về BHYT chính là thái độ, quan điểm, biện pháp mà nhà 13
20. thống trị đưa ra để đảm bảo công bằng, bình đẳng trong bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân. Để mục tiêu này thành hiện thực và được thực hiện thống nhất, các quốc gia đều ban hành luật để điều chỉnh BHYT. Thông qua các đạo luật, BHYT được thực hiện một cách chính thống, mang tính bắt buộc và được đảm bảo thi hành bằng cưỡng chế nhà nước. Pháp luật về BHYT là phương thức quan trọng nhất để thực hiện BHYT với những quy định, giàng buộc cụ thể về quyền và nghĩa vụ của các bên liên quan. Từ việc tiếp cận các quan niệm về BHYT được trình bày ở trên và lý luận chung về lịch sử nhà nước và pháp luật có thể đưa ra khái niệm pháp luật BHYT. Ở phạm vi rộng, pháp luật BHYT được hiểu là hệ thống các quy tắc xử sự chung do nhà nước ban hành hoặc thừa nhận nhằm điều chỉnh các quan hệ kinh tế - xã hội phát sinh trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro dưới sự đảm bảo của Nhà nước vì mục đích an sinh xã hội. Từ khái niệm trên về pháp luật BHYT và các yếu tố kinh tế, xã hội thuộc bản chất của BHYT, có thể nhận thấy bản chất của pháp luật BHYT được thể hiện trên hai nét chính sau: - Bản chất xã hội: Đây là đặc trưng nổi bật của pháp luật BHYT với vai trò đảm bảo an sinh xã hội. Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện đó là sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên của mình, đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con người được Tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, đó là quyền được chăm sóc y tế. Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ không phải thuần tuý chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng. Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật. Lẽ đương nhiên việc bảo vệ, 14
21. chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc về mỗi cá nhân nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ chức cao đó là sự trợ giúp mang tính Nhà nước. Ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lý và bảo trợ. Bản chất xã hội của pháp luật BHYT còn được thể hiện ở sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội. Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, thì sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập là yếu tố rất quan trọng. Thiếu sự liên kết này, việc thực hiện BHYT sẽ không thành công do không đảm bảo được nguyên lý chia sẻ rủi ro. Thực tế cho thấy, bệnh tật và những rủi ro về sức khoẻ không phải khi nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người: có người ốm lúc này, người ốm lúc khác; có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ; có người hay ốm, người ít ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước. Nếu cứ để ai có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vì không đủ tiền để trang trải. Do đó sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật là một đòi hỏi tất yếu. Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm chăm sóc cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng. Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của pháp luật BHYT còn thể hiện ở sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật. Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường là người hay đau ốm và cần nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa, khi đau ốm lại làm giảm hoặc mất thu nhập do nghỉ việc nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế. Pháp luật BHYT là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Như vậy, bản chất xã hội của 15
22. pháp luật BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tính Nhà nước và sự tương trợ mang tính cộng đồng. Pháp luật BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ. - Bản chất kinh tế: Mặc dù BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế - y tế. Thực hiện BHYT có hiệu quả là giải một bài toán về kinh tế y tế. Pháp luật BHYT có nhiệm vụ phân phối lại thu nhập. Có thể thấy được điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ mang tính cộng đồng của BHYT. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khoẻ sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT. Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và nghèo, người thu nhập cao và thu nhập thấp[42]. 1.2.2. Vai trò của pháp luật bảo hiểm y tế Pháp luật BHYT có vai trò rất quan trọng trong đời sống xã hội của mỗi quốc gia. Sự phát triển của các yếu tố kinh tế, xã hội cùng với sự biến đổi khí hậu, ô nhiễm môi trường đang đòi hỏi phải có sự liên kết, hợp tác mang tính toàn cầu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Pháp luật BHYT là một giải pháp hữu hiệu thực hiện chế độ trợ cấp y tế, một trong các bộ phận cấu thành quan trọng của an sinh xã hội. Về tổng quan, vai trò của pháp luật BHYT thể hiện ở một số nội dung sau: Một là: Pháp luật BHYT đảm bảo tính công bằng trong tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế. Pháp luật BHYT là sự cụ thể hóa rõ nét nhất quyền cơ bản của 16