Luận văn Phân tích tình hình kê đơn bằng tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/ START tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương

Nội dung text: Luận văn Phân tích tình hình kê đơn bằng tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/ START tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương

1. LỜI CẢM ƠN Để đạt được kết quả như ngày hôm nay, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến: TS. Phạm Thị Thúy Vân – Trường đại học Dược Hà Nội GS.TS. Phạm Thắng – Giám đốc Bệnh viện Lão khoa Trung Ương Là hai người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ths.Ds. Phan Việt Sinh – Trưởng khoa Dược Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã luôn giúp đỡ, động viên và cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập, công tác và thực hiện luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh, chị, em đồng nghiệp trong khoa Dược Bệnh viện Lão khoa Trung Ương – là những người đã hỗ trợ cho tôi rất nhiều trong công việc để tôi có điều kiện học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Vũ Thị Thanh Huyền và các bác sĩ, điều dưỡng tại các khoa lâm sàng Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài này. Tôi xin chân thành cảm ơn DS. Nguyễn Thị Thu Thủy và các thầy, cô bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ và cho tôi những lời khuyên bổ ích trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các anh, chị, em trong chuyên ngành Dược lý – Dược lâm sàng Cao học 20 đã chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình và bạn bè thân yêu, đã luôn ở bên cổ vũ, động viên giúp tôi vượt qua những khó khăn và vững bước trên con đường của mình. Hà Nội, ngày tháng năm Học viên Vũ Thị Trinh
2. MỤC LỤC DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN 2 1.1. Tổng quan về kê đơn có khả năng không phù hợp ở người cao tuổi 2 1.2. Tổng quan về các công cụ đánh giá kê đơn thuốc ở người cao tuổi 4 1.2.1. Các công cụ mở (implicit) 4 1.2.2. Các công cụ đóng (explicit) 5 1.3. Tổng quan các nghiên cứu phân tích PIP sử dụng tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/ START 14 1.3.1. Trên thế giới 14 1.3.2. Tại Việt Nam 17 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2. Thu thập dữ liệu 19 2.2.3. Phương pháp và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 21 2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 25 2.3.1. Phân tích các PIP theo tiêu chuẩn Beers và STOPP/ START 25 2.3.2. Phân tích mối liên quan giữa PIM và ADE 25 2.4. Phương pháp xử lý số liệu 26 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1. Phân tích PIP theo các tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/ START . 27 3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 27
3. 3.1.2. Phân tích PIM và PPO theo tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/ START 32 3.2. Phân tích mối liên quan giữa PIM và ADE 44 3.2.1. Đặc điểm các ADE trong nghiên cứu 44 3.2.2. Mối liên quan giữa các thuốc có khả năng không phù hợp (PIM) và ADE 46 Chương 4. BÀN LUẬN 47 4.1. Phân tích PIP theo các tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/ START . 47 4.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 47 4.1.2. Phân tích PIM và PPO theo tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/ START 49 4.2. Phân tích mối liên quan giữa PIM và ADE 59 4.3. Hạn chế của nghiên cứu 60 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
4. DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACEi Angiotensin Converting Enzyme inhibitors – Chất ức chế men chuyển dạng angiotensin ACOVE Assessing Care of Vulnerable Elders – Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng chăm sóc người cao tuổi dễ bị tổn thương ADE Adverse Drug Event - Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc ADL Activity of Daily Living – Hoạt động sống hàng ngày CCI Charlson Comorbidity Index – Chỉ số bệnh mắc kèm Charlson GFR Glomerular Filtration Rate – Mức độ lọc cầu thận MMSE Mini Mental State Examination – Trạng thái tâm thần tối thiểu NSAID Non Steroid Anti-Inflammatory Drug – Thuốc chống viêm không steroid PIM Potentially Inappropriate Medication – Thuốc có khả năng không phù hợp PIP Potentially Inappropriate Prescribing – Kê đơn có khả năng không phù hợp PPO Potential Prescribing Omission – Thiếu sót tiềm tàng khi kê đơn START Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment – Công cụ sàng lọc cảnh báo bác sỹ điều trị đúng STOPP Screening Tool of Older Person’s Prescriptions – Công cụ sàng lọc kê đơn ở người cao tuổi WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới
5. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tóm tắt một số tiêu chuẩn đóng đánh giá PIP trên thế giới 13 Bảng 1.2. Các nghiên cứu đánh giá PIP sử dụng Beers và STOPP/ START 15 Bảng 2.1. Phân loại mức lọc cầu thận theo KDIGO 2012 21 Bảng 2.2. Ý nghĩa hệ số kappa 23 Bảng 3.1. Số lượng bệnh nhân của các khoa lâm sàng 27 Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu (N= 227) 28 Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu (N=227) 29 Bảng 3.4. Đặc điểm thuốc được kê đơn trên bệnh nhân 30 Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp PIM theo Beers và STOPP 33 Bảng 3.6. Các PIM theo tiêu chuẩn Beers trên bệnh nhân (N=227) 34 Bảng 3.7. Các PIM theo tiêu chuẩn STOPP trên bệnh nhân (N=227) 36 Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp PPO theo tiêu chuẩn START 37 Bảng 3.9. Các PPO theo tiêu chuẩn START trên bệnh nhân (N=227) 38 Bảng 3.10. Các PIM và các PPO hay gặp nhất (theo từng tiêu chuẩn) 39 Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân được xác định PIM theo tiêu chuẩn Beers và STOPP 40 Bảng 3.12. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PIM theo tiêu chuẩn Beers 41 Bảng 3.13. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PIM theo STOPP 42 Bảng 3.14. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PPO theo START 43 Bảng 3.15. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp ADE 44 Bảng 3.16. Phân bố ADE theo mức độ nặng 44 Bảng 3.17. Đặc điểm các ADE của bệnh nhân nghiên cứu 45 Bảng 3.18. Tỷ lệ ADE ở bệnh nhân có PIM và không có PIM 46
6. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các tiêu chuẩn phát triển từ tiêu chuẩn Beers [56] 8 Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu 20 Hình 3.1. Các thuốc/ nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất 31 Hình 3.2: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân gặp các PIP theo các tiêu chuẩn 32
7. ĐẶT VẤN ĐỀ Kê đơn có khả năng không phù hợp (Potentially Inappropriate Prescribing - PIP) là khi kê đơn một thuốc có thể có nguy cơ xảy ra biến cố bất lợi vượt quá lợi ích lâm sàng. Nó bao gồm việc kê đơn các thuốc có khả năng không phù hợp (PIM) hoặc kê đơn một thuốc mà có thể được thay thế bởi các biện pháp an toàn và hiệu quả hơn [58,82]. Ngoài ra, PIP còn là các thiếu sót tiềm tàng trong điều trị (PPO), bao gồm các trường hợp bỏ sót kê đơn bất kỳ một thuốc nào khi có chỉ định rõ ràng trên lâm sàng [41]. Người cao tuổi với tình trạng đa bệnh lý, phải sử dụng nhiều thuốc kèm theo những biến đổi sinh lý dẫn đến thay đổi về dược động học và đáp ứng với thuốc là những nguyên nhân khiến người cao tuổi thường có nguy cơ cao gặp các PIP. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh PIP ở người cao tuổi có thể dẫn đến các hậu quả tiêu cực cả về y tế lẫn kinh tế như gia tăng biến cố bất lợi (ADE), tỷ lệ nhập viện cũng như tăng chi phí điều trị ở người cao tuổi [47,48]. Hiện nay trên thế giới có nhiều công cụ được phát triển để đánh giá các PIP ở người cao tuổi. Trong đó, tiêu chuẩn Beers và STOPP/ START là hai bộ tiêu chuẩn ngày càng được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu cũng như trong thực hành lâm sàng để xác định PIM và PPO ở những bệnh nhân trên 65 tuổi [10,72]. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện chưa có một tiêu chuẩn hay hướng dẫn cụ thể nào để đánh giá PIP ở người cao tuổi. Bệnh viện Lão khoa Trung Ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về Lão khoa, là tuyến cao nhất trong công tác khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe người cao tuổi ở Việt Nam. Vì vậy chất lượng kê đơn luôn là vấn đề được quan tâm hàng đầu. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình kê đơn bằng tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/ START tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương” với các mục tiêu sau: 1) Phân tích đặc điểm, tần suất của các kê đơn có khả năng không phù hợp (PIP) ở người cao tuổi theo tiêu chuẩn Beers 2015 và STOPP/START phiên bản 2. 2) Phân tích mối liên quan giữa các thuốc có khả năng không phù hợp (PIM) và các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc (ADE). 1
8. Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về kê đơn có khả năng không phù hợp ở người cao tuổi Nhìn chung, kê đơn các loại thuốc được coi là phù hợp ở người cao tuổi khi chúng có chỉ định rõ ràng dựa trên bằng chứng, lợi ích lâm sàng phải vượt trên nguy cơ gây hại tiềm tàng và phải đạt hiệu quả kinh tế. Kê đơn đúng là phải tính toán đến các lợi ích và nguy cơ của một thuốc cụ thể, cũng như xem xét các yếu tố khác như chi phí và mong muốn của bệnh nhân [58,71]. Ngược lại, kê đơn có khả năng không phù hợp (PIP) bao gồm việc sử dụng một thuốc mà nguy cơ xảy ra biến cố bất lợi vượt quá lợi ích lâm sàng, đặc biệt khi có sẵn các biện pháp thay thế an toàn và hiệu quả hơn [58,82]. Như vậy, kê đơn có khả năng không phù hợp có thể xảy ra khi kê đơn các thuốc: - Không có chỉ định rõ ràng dựa trên bằng chứng lâm sàng; - Liều dùng quá cao hay thời gian dùng thuốc quá dài; - Kết hợp với các thuốc cùng nhóm; - Kết hợp với các loại thuốc khác gây ra các tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – bệnh; - Dùng cho những bệnh nhân nhạy cảm với các ADE của thuốc, ví dụ kê đơn benzodiazepin cho các bệnh nhân có tiền sử ngã; - Có các thuốc khác thay thế với chi phí thấp hơn trong khi hiệu quả điều trị tương đương hoặc cao hơn [48]. Một khía cạnh khác của PIP là các thiếu sót trong điều trị, bao gồm các trường hợp bỏ sót kê đơn một thuốc khi có chỉ định rõ ràng [41], bỏ qua việc lựa chọn dạng dùng và liều dùng thích hợp nhất và bỏ sót việc theo dõi, giám sát các hậu quả của thuốc [35]. PIP được chia thành 3 lĩnh vực chính, đó là kê đơn quá mức (overprescribing - khi nhiều loại thuốc được kê đơn quá mức cần thiết), kê đơn sai (misprescribing - kê đơn không đúng một loại thuốc được xem là hợp lý, ví dụ: liên quan đến lựa chọn thuốc, liều dùng, thời gian điều trị, trùng lặp nhóm thuốc, tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc – bệnh hoặc tương tác thuốc - thức ăn) và kê đơn dưới mức (underprescribing - khi phác đồ điều trị thiếu thuốc được chỉ định) [70,84]. 2
9. Một đánh giá toàn diện về kê đơn không phù hợp ở người cao tuổi nên bao hàm các đánh giá về thuốc được kê đơn trong bối cảnh người cao tuổi với tình trạng đa bệnh lý, đa dược học, tình trạng chức năng và nhận thức, mục tiêu điều trị và tiên lượng sống [70]. Ngoài ra, cũng cần phải tính đến mong muốn của bệnh nhân cũng như hiệu quả kinh tế [49]. PIP thường dễ xảy ra ở người cao tuổi do phác đồ điều trị phức tạp, tình trạng đa bệnh lý, những biến đổi sinh lý liên quan đến tuổi dẫn đến những thay đổi về dược động học và dược lực học [84]. Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi được kê đơn các thuốc có khả năng không phù hợp (PIM) đã được báo cáo qua rất nhiều nghiên cứu. Theo dữ liệu từ Bảng khảo sát về chi phí y tế (MEPS) của Mỹ giai đoạn 2009 - 2010, ít nhất 41% người cao tuổi được kê đơn một PIM. Mặc dù tỉ lệ sử dụng PIM giảm từ 45,5% giai đoạn 2006 - 2007 xuống 40,8% giai đoạn 2009 – 2010, nhưng vẫn còn gần một nửa số người cao tuổi được kê đơn ít nhất một PIM [10]. Một nghiên cứu thực hiện ở 6 nước châu Âu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn ít nhất một PIM thay đổi từ 35% đến 77% [39]. Tỷ lệ này lên tới 86,2% ở Đài Loan [24]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Đoan Trang thực hiện tại một bệnh viện ở Quảng Bình năm 2014 tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn ít nhất một PIM là 80,6% [6]. Hậu quả của việc kê đơn không phù hợp không phải là nhỏ và không nên đánh giá thấp gánh nặng tâm sinh lý, gánh nặng kinh tế mà bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và xã hội phải chịu [58]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc kê đơn các PIM ở người cao tuổi có thể dẫn đến các hậu quả nghiêm trọng về y tế và kinh tế, bao gồm: gia tăng các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc (ADE) [19,40,46,53], gia tăng tỷ lệ nhập viện [19,76], tỷ lệ nhập viện và tái nhập viện do các vấn đề liên quan đến thuốc [87], tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện [45]. Tại Ailen, 36% bệnh nhân trên 70 tuổi được kê đơn các PIM ít nhất 1 lần, tiêu tốn hơn 45 triệu Euro [22]. Không có gì ngạc nhiên khi kê đơn không phù hợp ở người cao tuổi đang trở thành một vấn đề y tế quan trọng và các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao chất lượng kê đơn phù hợp là thực sự cần thiết. Phát hiện sớm các PIP có thể ngăn chặn các biến cố bất lợi của thuốc và nâng cao chất lượng chăm sóc ở người cao tuổi. Nhiều bằng 3
10. chứng cũng cho thấy tránh sử dụng các thuốc có khả năng không phù hợp giúp nâng cao chất lượng cuộc sống ở người cao tuổi [48]. 1.2. Tổng quan về các công cụ đánh giá kê đơn thuốc ở người cao tuổi Hiện nay có nhiều công cụ sàng lọc khác nhau để đánh giá việc kê đơn thuốc có phù hợp hay không ở người cao tuổi. Chúng thường được chia thành hai nhóm là công cụ “implicit” hay công cụ mở - là những công cụ dựa trên đánh giá lâm sàng và công cụ “explicit” hay công cụ đóng – là những công cụ dựa trên tiêu chuẩn. 1.2.1. Các công cụ mở (implicit) Các công cụ mở tập trung vào các chỉ tiêu chất lượng trong kê đơn mà các bác sĩ, dược sĩ có thể áp dụng vào bất kì đơn thuốc nào [70]. Công cụ mở thường là bộ câu hỏi về các vấn đề của việc kê đơn thuốc, bao gồm: lựa chọn thuốc, chỉ định, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng thuốc, các phản ứng có hại của thuốc, tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – bệnh, kê đơn trùng lặp, tuân thủ điều trị, mong muốn của bệnh nhân Công cụ mở được áp dụng để đánh giá từng thuốc riêng lẻ trên từng bệnh nhân cụ thể [58,70,82]. Để thực hiện được điều đó, đòi hỏi cần phải có các chuyên gia y tế có trình độ, kinh nghiệm và tiếp cận đầy đủ cơ sở dữ liệu lâm sàng [58]. Bởi vậy, các công cụ mở thường mang tính chủ quan, phụ thuộc vào trình độ hiểu biết, kinh nghiệm, thái độ của người đánh giá và có thể có độ tin cậy thấp. Thêm vào đó, chúng thường mất nhiều thời gian để hoàn thành đánh giá [56]. Công cụ mở được sử dụng phổ biến nhất và được trích dẫn nhiều nhất hiện nay là tiêu chuẩn MAI (Medication Appropriateness Index). MAI được công bố lần đầu tiên năm 1992 bởi Hanlon và cộng sự. Công cụ này đánh giá sự phù hợp trong kê đơn bằng cách sử dụng 10 tiêu chí về chỉ định, hiệu quả, liều dùng, cách dùng, tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – bệnh và chi phí điều trị. MAI được xem là công cụ mở toàn diện và có giá trị nhất để đánh giá. Nó bao gồm các khía cạnh về kê đơn thuốc, có khả năng áp dụng cho bất kì một thuốc và bất kì một bệnh trong bất kì một bối cảnh lâm sàng nào đó. Tuy nhiên việc áp dụng MAI đòi hỏi cần nhiều thời gian (khoảng 10 phút/ thuốc) và nó chưa đề cập đến khía cạnh kê đơn dưới mức 4
11. (underprescribing). Do đó hiện nay MAI ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng thường quy, thường được sử dụng như một công cụ trong các nghiên cứu [70]. 1.2.2. Các công cụ đóng (explicit) Ngược lại với các công cụ mở, các công cụ đóng (hay tiêu chuẩn đóng) không tập trung vào bệnh nhân mà hầu hết định hướng theo thuốc hoặc định hướng theo bệnh [56,84]. Chúng thường gồm danh sách các thuốc hoặc nhóm thuốc, một số liều của các thuốc cụ thể, một số phối hợp thuốc – thuốc, tương tác thuốc – bệnh nên tránh [70]. Hầu hết các công cụ đóng đều đánh giá vấn đề kê đơn quá mức (overprescribing) và kê đơn sai (misprescribing), ngoài ra một số các công cụ đóng cũng xem xét đánh giá kê đơn dưới mức (underprescribing) như tiêu chuẩn START hay ACOVE. Các tiêu chuẩn đóng thường được phát triển từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm: các hệ thống y văn, các đánh giá đã được công bố, ý kiến chuyên gia và các phương pháp đồng thuận [70]. Trong đó, ý kiến của chuyên gia thường đóng vai trò quan trọng trong việc kê đơn cho người cao tuổi do thiếu các hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng [84]. Ưu điểm của các công cụ đóng là áp dụng nhanh, chi phí thấp, đòi hỏi ít dữ liệu lâm sàng [70] và có thể áp dụng trên dữ liệu kê đơn lớn, trên hầu hết các bệnh nhân [58,84]. Các công cụ đóng cũng đảm bảo một chế độ chăm sóc công bằng hơn cho bệnh nhân [56]. Tuy nhiên, các công cụ đóng thường được sử dụng một cách cứng nhắc, chúng không chỉ ra sự khác biệt giữa các cá thể bệnh nhân cũng như sự phức tạp và sự phù hợp của toàn bộ phác đồ điều trị [56]. Tiêu chuẩn đóng cũng không tính đến gánh nặng của các bệnh mắc kèm phổ biến ở người cao tuổi, mong muốn của bệnh nhân cũng như các biện pháp điều trị thất bại trước đó [70,84]. Bên cạnh đó, tiêu chuẩn đóng chịu sự chỉ trích vì khả năng chuyển đổi bị hạn chế giữa các quốc gia do các tiêu chuẩn, hướng dẫn điều trị và danh mục thuốc sẵn có ở mỗi nước khác nhau. Tiêu chuẩn đóng đòi hỏi phải được đánh giá và cập nhật thường xuyên để phù hợp với sự phát triển của các bằng chứng lâm sàng [47,56]. 5
12. 1.2.2.1. Tiêu chuẩn Beers Trong tất cả các công cụ sàng lọc sử dụng tiêu chuẩn đóng, tiêu chuẩn Beers được sử dụng rộng rãi và được trích dẫn nhiều nhất trong các nghiên cứu. Tiêu chuẩn Beers được ưa thích vì chúng tiên phong trong việc đánh giá sử dụng thuốc ở người cao tuổi [82]. Ra đời năm 1991 bởi Beers và cộng sự, tiêu chuẩn Beers là tiêu chuẩn đóng đầu tiên được sử dụng để xác định sự kê đơn không phù hợp ở người cao tuổi. Ban đầu, tiêu chuẩn Beers được thiết kế dành riêng cho các viện dưỡng lão, gồm danh sách 30 loại thuốc cần tránh ở các bệnh nhân cao tuổi. Sau đó, chúng được sửa đổi và mở rộng vào năm 1997 để áp dụng rộng rãi cho tất cả các bệnh nhân trên 65 tuổi trong các đơn vị lão khoa khác nhau [47,58,70]. Lần cập nhật thứ 2 được công bố năm 2003, gồm 48 thuốc/ nhóm thuốc cần tránh ở người cao tuổi và 20 bệnh và các thuốc cụ thể cần tránh sử dụng trong những bệnh này. Tiêu chuẩn Beers 2003 cũng bao gồm xếp hạng mức độ nghiêm trọng của hậu quả khi sử dụng các thuốc trong danh sách [70]. Dưới sự hỗ trợ của Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ và ban liên ngành gồm 11 chuyên gia về lão khoa, tiêu chuẩn Beers được cập nhật lần thứ 3 vào năm 2012. Beers 2012 gồm 53 thuốc và nhóm thuốc, được chia thành 3 nội dung. Mỗi nội dung được sắp xếp và tổ chức theo các nhóm trị liệu và hệ thống các cơ quan, bao gồm: - Nội dung 1: gồm 34 thuốc và nhóm thuốc có khả năng không phù hợp và tránh sử dụng ở người cao tuổi. Các bổ sung mới đáng chú ý là megestrol, glyburid và “insulin, sliding scale”. - Nội dung 2: tổng hợp các thuốc và nhóm thuốc có khả năng không phù hợp và tránh sử dụng ở người cao tuổi mắc một số bệnh hoặc triệu chứng mà các thuốc này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng của bệnh. Các điểm mới đáng chú ý là các thiazolidindion hoặc glitazon với bệnh suy tim, các chất ức chế acetylcholinesterase với bệnh nhân cao tuổi có tiền sử ngất, và các chất ức chế tái thu hồi serotonin chọn lọc với ngã và gãy xương. - Nội dung 3: danh sách 14 thuốc và nhóm thuốc cần thận trọng khi dùng ở người cao tuổi. 6
13. So với Beers 2003, Beers 2012 đã bổ sung một số loại thuốc mới, đồng thời loại đi 19 thuốc và nhóm thuốc ra khỏi danh sách do các thuốc này đã bị rút khỏi thị trường Mỹ (ví dụ propoxyphen) hoặc thiếu các bằng chứng để kết luận (ví dụ ethacrynic acid). Bên cạnh đó, tiêu chuẩn Beers 2012 đã đưa ra xếp hạng chất lượng của các bằng chứng và độ mạnh của các khuyến cáo dựa trên tổng quan hệ thống nghiêm ngặt và ý kiến đồng thuận của các chuyên gia [11]. Năm 2015, Hội Lão khoa Hoa Kỳ đã công bố bản cập nhật lần thứ 4 của tiêu chuẩn Beers. Đây là bản cập nhật mới nhất, cập nhật tiêu chuẩn Beers năm 2012 thông qua sử dụng tổng quan hệ thống toàn diện và phân loại các bằng chứng về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) và các biến cố bất lợi của thuốc (ADE) ở người cao tuổi, dựa vào các tài liệu y văn đã công bố từ lần cập nhật năm 2012 và đạt được sự đồng thuận dựa trên phương pháp Delphi. Cũng như Beers 2012, Beers 2015 liệt kê danh sách các PIM ở người cao tuổi, bao gồm: các thuốc tránh sử dụng ở hầu hết bệnh nhân cao tuổi, các thuốc tránh sử dụng ở những bệnh nhân mắc một số bệnh hoặc triệu chứng cụ thể và các thuốc cần thận trọng khi dùng cho người cao tuổi. Sự thay đổi trong bản cập nhật năm 2015 không lớn như những lần cập nhật trước đó. Hai nội dung chính mới được thêm vào Beers 2015 là: - Danh sách các thuốc nên tránh hoặc giảm liều ở bệnh nhân cao tuổi dựa theo chức năng thận. - Các tương tác thuốc – thuốc có ý nghĩa lâm sàng nên tránh ở người cao tuổi. Ngoài ra, bộ tiêu chuẩn lần này còn đưa ra hai bản hướng dẫn. Thứ nhất là cách sử dụng tối ưu các tiêu chí, đồng thời cung cấp các hướng dẫn và các ví dụ cụ thể cho bệnh nhân, nhân viên y tế. Thứ hai là danh mục các thuốc và các liệu pháp không dùng thuốc thay thế cho các PIM trong Beers 2015 [10]. Từ 1991 đến nay, tiêu chuẩn Beers với các phiên bản khác nhau được sử dụng rộng rãi và thường xuyên trong nhiều nghiên cứu ở Mỹ và các nước trên thế giới, thực hiện trong nhiều đơn vị lão khoa khác nhau như: viện dưỡng lão, bệnh viện, đơn vị chăm sóc ban đầu, bệnh nhân ngoại trú và cộng đồng. Theo kết quả từ một tổng quan gần đây, tiêu chuẩn Beers được xem là cơ sở hình thành nên 18 tiêu chuẩn đánh giá PIP ở các nước châu Âu (Pháp, Nauy, Đức, Áo), châu Mỹ (Canada, Mexico) (như hình 7
14. 1.1) [56]. Ngoài ra, tiêu chuẩn Beers cũng được áp dụng để phát triển thành các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng thuốc trên người cao tuổi ở một số nước châu Á như Nhật Bản, Đài Loan [23,75]. Hình 1.1. Các tiêu chuẩn phát triển từ tiêu chuẩn Beers [56] Nhiều nghiên cứu cho thấy các PIM trong tiêu chuẩn Beers có thể dẫn đến những hậu quả tiêu cực như ngã, lú lẫn, gãy xương, suy giảm nhận thức, tử vong. Tránh sử dụng các PIM ở người cao tuổi là một trong những chiến lược nhằm giảm nguy cơ các biến cố nghiêm trọng. Từ khi hình thành đến nay, tiêu chuẩn Beers là một trong những nguồn tham khảo phổ biến nhất về an toàn trong kê đơn cho người cao tuổi. Tiêu chuẩn Beers được sử dụng rộng rãi trong lão khoa nhằm các mục đích: cải thiện việc lựa chọn thuốc, giáo dục các bác sĩ và bệnh nhân, giảm các biến cố bất lợi của thuốc và được dùng như một công cụ để đánh giá chất lượng chăm sóc, chi phí và phác đồ điều trị thuốc trong lão khoa. Tiêu chuẩn Beers cũng được sử dụng như một tham chiếu lâm sàng cho việc ra quyết định kê đơn cho người cao tuổi. Tiêu chuẩn 8
15. Beers là một phần của đánh giá toàn diện về sử dụng thuốc ở người cao tuổi và nên được sử dụng kết hợp với các công cụ khác như STOPP/ START của châu Âu [10]. Mối liên quan giữa các PIM theo tiêu chuẩn Beers và ADE đã được báo cáo qua nhiều nghiên cứu. Một số nghiên cứu chứng minh rằng không gia tăng đáng kể các ADE ở những bệnh nhân được kê đơn các thuốc trong tiêu chuẩn Beers. Một số kết luận rằng các PIM trong Beers chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ các ADE ở người cao tuổi [20,29,60]. Ngược lại, một số nghiên cứu lại cho thấy các PIM trong tiêu chuẩn Beers có liên quan đáng kể đến các ADE [19,25] cũng như gia tăng tỉ lệ nhập viện [19,76], tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện [45]. Mặc dù đã trải qua 5 lần sửa đổi, bổ sung và được sử dụng rộng rãi ở Mỹ và các nước trên thế giới, tiêu chuẩn Beers vẫn còn một số hạn chế như: các thuốc trong danh sách không được sắp xếp theo trình tự nhất định nào do đó khó sử dụng, tiêu chuẩn Beers không đề cập đến các thiếu sót trong kê đơn [58] và không áp dụng cho các đơn vị chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc cận tử [10,12]. 1.2.2.2. Tiêu chuẩn STOPP/ START Bên cạnh tiêu chuẩn Beers, một tiêu chuẩn đóng cũng được sử dụng rộng rãi để đánh giá sự kê đơn không phù hợp là bộ tiêu chuẩn STOPP/ START. STOPP/ START là bộ tiêu chuẩn dựa trên bằng chứng, được chấp nhận lần đầu năm 2008 bằng cách sử dụng phương pháp đồng thuận Delphi bởi 18 chuyên gia dược học lão khoa Anh và Ailen [41,70]. Cũng như tiêu chuẩn Beers, tiêu chuẩn STOPP/START được thiết kế để áp dụng cho những bệnh nhân trên 65 tuổi và được chấp nhận bởi Hiệp hội Lão khoa Liên minh Châu Âu (EUGMS) [71,72]. Tiêu chuẩn STOPP (Công cụ sàng lọc các kê đơn có khả năng không phù hợp ở người cao tuổi) gồm 65 tiêu chí lâm sàng, được sắp xếp theo hệ thống sinh lý và mỗi tiêu chí đưa ra nguyên nhân giải thích tại sao việc kê đơn là không phù hợp [41,70]. Chúng là danh sách các tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc – bệnh và kê đơn trùng lặp nhóm thuốc, dùng để xác định các PIM ở người cao tuổi [70]. STOPP được thiết kế độc đáo để sử dụng cùng với tiêu chuẩn START (Công cụ sàng lọc để cảnh báo bác sĩ điều trị đúng) gồm 22 chỉ định (dựa trên bằng chứng) cho các bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Trong khi STOPP cho phép đánh 9
16. giá các vấn đề về kê đơn sai thì START tập trung vào vấn đề kê đơn dưới mức, giúp xác định các thiếu sót tiềm tàng trong kê đơn (PPO) [47]. Năm 2014, 19 chuyên gia từ 13 nước châu Âu trên cơ sở đánh giá các bằng chứng của các tiêu chí năm 2008 và các tiêu chí mới được đề xuất thông qua tổng quan hệ thống chặt chẽ, từ đó đưa thêm vào các tiêu chí phù hợp đồng thời loại bỏ một số tiêu chí đã lỗi thời hoặc ít liên quan. Kết quả, tiêu chuẩn STOPP/ START được cập nhật và chấp nhận dựa trên phương pháp đồng thuận Delphi. STOPP/ START phiên bản 2 vẫn mang tính độc đáo vì nó bao gồm một danh sách các PPO riêng biệt (START), giúp đánh giá các thiếu sót trong kê đơn thuốc – một vấn đề thường gặp ở người cao tuổi. STOPP/ START phiên bản 2 gồm 114 tiêu chí, tăng 31% so với phiên bản năm 2008, trong đó có 80 tiêu chí của STOPP và 34 tiêu chí của START. 15 tiêu chí trong STOPP/ START 2008 đã được loại bỏ khỏi phiên bản cập nhật lần này và số tiêu chí mới khoảng 49% (tiêu chuẩn STOPP) và 47% (tiêu chuẩn START) [12,72]. Như vậy, tiêu chuẩn Beers 2015 và tiêu chuẩn STOPP/ START phiên bản 2 có một số nội dung tương đồng: - Cả 2 tiêu chuẩn đều chú ý đến việc điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận (Beers bổ sung một danh sách các thuốc nên tránh hoặc giảm liều ở bệnh nhân suy thận, STOPP/ START bổ sung mục Hệ thận và tiết niệu). - Cả 2 tiêu chuẩn bao gồm nhiều tiêu chí liên quan đến ADR, ADE của các thuốc kháng cholinergic, thuốc an thần benzodiazepin, nonbenzodiazepin (liên quan đến nguy cơ ngã), thuốc chống trầm cảm ba vòng, các PPI sử dụng trên 8 tuần. - Cả 2 tiêu chuẩn chỉ ra tầm quan trọng của việc hạn chế dùng các thuốc chống loạn thần và khuyến khích các biện pháp không dùng thuốc để quản lý hành vi của bệnh nhân sa sút trí tuệ hoặc mê sảng. - Cả 2 tiêu chuẩn đề cập đến một số tương tác thuốc – bệnh, tương tác thuốc – thuốc và trùng lặp nhóm thuốc quan trọng ở người cao tuổi [10,12,72]. Các điểm khác biệt chính giữa tiêu chuẩn Beers và STOPP/ START là: - STOPP/ START được sắp xếp theo hệ thống sinh lý, dễ sử dụng, trong khi Beers thì không. 10
17. - STOPP/ START bao gồm danh sách các PPO (tiêu chuẩn START) để xác định các lỗi thiếu sót trong kê đơn, còn Beers thì không. Do đó, tiêu chuẩn STOPP/ START chỉ ra nhiều lĩnh vực kê đơn không phù hợp hơn tiêu chuẩn Beers. - Beers không được thiết kế để sử dụng trong các đơn vị chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc cận tử, còn STOPP/ START có thể áp dụng ở hầu hết các đơn vị lâm sàng khác nhau [10,12,72]. Kể từ lần đầu công bố tiêu chuẩn STOPP/START năm 2008, các nhà nghiên cứu đã đưa ra một số các đặc tính quan trọng của STOPP/START, đó là: - Các thuốc trong tiêu chuẩn STOPP có liên quan đáng kể đến các ADE. Theo nghiên cứu của Hamilton (2011), 52% các ADE ở bệnh nhân nhập viện liên quan đến các PIM trong tiêu chuẩn STOPP. Nghiên cứu cũng chỉ ra các thuốc trong STOPP làm gia tăng đáng kể nguy cơ gặp các ADE nghiêm trọng có thể phòng tránh được (OR: 1,85; 95% CI: 1,51-2,26; p< 0.001) [46]. - Tiêu chuẩn STOPP/START như một công cụ can thiệp được áp dụng tại một thời điểm nhất định trong khi nằm viện do bệnh cấp tính ở người cao tuổi giúp cải thiện đáng kể sự phù hợp trong kê đơn, hiệu quả này được duy trì trong 6 tháng sau can thiệp. - Tiêu chuẩn STOPP/START như một công cụ can thiệp được áp dụng trong 72h nhập viện giúp giảm đáng kể ADR và giảm thời gian nằm viện trung bình 3 ngày ở người cao tuổi nhập viện do bệnh cấp tính không chọn lọc [72]. Tiêu chuẩn STOPP/ START được ứng dụng rộng rãi để đánh giá các PIP ở nhiều nước châu Âu, châu Á, Úc, Nam Mỹ và Bắc Mỹ, trong nhiều các đơn vị lão khoa khác nhau như: chăm sóc ban đầu, bệnh viện, điều trị dài hạn, viện dưỡng lão. Tiêu chuẩn STOPP/ START có thể sử dụng như một công cụ phân loại để phân loại và ưu tiên bệnh nhân theo mức độ nặng. STOPP/ START cũng được sử dụng như một công cụ đo lường để can thiệp [48]. Một ưu điểm của tiêu chuẩn STOPP/ START nữa đó là nó đề cập đến cả hai vấn đề kê đơn quá mức và kê đơn dưới mức, cho phép đánh giá sự kê đơn toàn diện hơn. Do đó, việc sử dụng kết hợp hai tiêu chuẩn STOPP và START nên được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng. STOPP/ START có mức 11
18. độ tin cậy cao giữa những người đánh giá là các bác sĩ, dược sĩ làm việc trong các lĩnh vực khác nhau [41,58]. Cũng như các công cụ sàng lọc khác, tiêu chuẩn STOPP/ START cũng có một số hạn chế. Số lượng lớn các tiêu chí trong STOPP/ START có thể gây khó khăn trong việc áp dụng vào thực hành lâm sàng. Để áp dụng chính xác tiêu chuẩn STOPP/ START đòi hỏi phải có thông tin chi tiết về danh sách các thuốc và các bệnh đồng mắc của bệnh nhân. Việc thu thập những dữ liệu này thường mất thời gian. Ngoài ra, STOPP/ START không đề cập đến mức độ nghiêm trọng trong các trường hợp kê đơn, cũng như độ mạnh của các bằng chứng [72]. Bên cạnh tiêu chuẩn Beers và STOPP/ START, một số các tiêu chuẩn đóng khác cũng được phát triển ở các quốc gia khác nhau trên thế giới. Một số bộ tiêu chuẩn đóng đã được công bố và sử dụng ở các nước được trình bày trong bảng 1.1 (trang 13). Mục đích cuối cùng của các công cụ sàng lọc PIP là để tối ưu hóa việc kê đơn phù hợp và làm giảm các hậu quả tiêu cực như các ADE có thể phòng tránh [47]. Tuy nhiên, bản thân các tiêu chuẩn đóng không đủ để nâng cao chất lượng điều trị. Chỉ dựa vào các tiêu chuẩn đóng có thể làm che lấp các phát hiện quan trọng về các vấn đề liên quan đến thuốc như kê đơn thuốc khi không có chỉ định, các bệnh không được điều trị, hoặc không tuân thủ điều trị. Hơn nữa các PIM không giải thích tất cả các phản ứng bất lợi của thuốc mà bệnh nhân gặp phải. Một số các thuốc thiết yếu như các thuốc hạ đường huyết đường uống, insulin, lợi tiểu, chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu có liên quan đến các hậu quả bất lợi nhưng hầu hết không được đề cập trong các tiêu chuẩn đóng [12]. Hạn chế chính của việc sử dụng các tiêu chuẩn đóng là thiếu các đánh giá về tình trạng lâm sàng của từng cá thể bệnh nhân. Không nên dùng các tiêu chuẩn đóng để thay thế cho các đánh giá lâm sàng của bác sỹ, chuyên gia y tế hay mong muốn của bệnh nhân. Bởi vì tùy từng trường hợp cụ thể và dựa vào đánh giá trên từng bệnh nhân, việc kê đơn các PIM lại là chính đáng và cần thiết. Vì vậy, các PIM không phải lúc nào cũng là chống chỉ định, mà có những trường hợp vẫn phải dùng những thuốc này. Việc điều trị và kê đơn nên cá thể hóa trên từng bệnh nhân [10,11,58]. 12