Luận văn Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện trường đại học y dược Huế

Nội dung text: Luận văn Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện trường đại học y dược Huế

1. ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ KIM LOAN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC HUẾ, NĂM 2017
2. ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ KIM LOAN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC Người hướng dẫn luận văn: Thạc sĩ Võ Thị Hồng Phượng HUẾ, NĂM 2017
3. LỜI CẢM ƠN Thực hiện luận văn tốt nghiệp cuối khóa là cơ hội để sinh viên tiếp cận với thực tiễn, củng cố hệ thống kiến thức và vận dụng nó vào trong thực tiễn, đặc biệt là được rèn luyện kĩ năng tổ chức nghiên cứu khoa học độc lập, sáng tạo và tổ chức hoạt động thực tiễn nhằm hoàn thiện hơn về mặt lý thuyết đã được trang bị trong những năm đại học, làm bước đệm để có thể thực hiện những công trình lớn hơn về sau. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban chủ nhiệm khoa Dược và các thầy cô giáo đã tận tình giảng dạy, trang bị những kiến thức cần thiết và tạo điều kiện cho tôi được thực hiện luận văn tốt nghiệp cuối khóa. Tôi cũng xin cảm ơn các cán bộ tại khoa Nhi Tổng Hợp và phòng Kế hoạch - Tổng hợp Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi có đầy đủ thông tin cần thiết trong quá trình tiến hành thu thập số liệu để làm luận văn. Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến Thạc sĩ Võ Thị Hồng Phượng - là người trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tận tình và truyền đạt kinh nghiệm quý giá cho tôi, để tôi hoàn thành bài luận văn cuối khóa. Do kinh nghiệm cũng như kiến thức còn nhiều hạn chế nên chắc chắn đề tài không tránh khỏi sai sót. Vì vậy rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến của quý thầy cô và các bạn. Huế, tháng 5 năm 2017
4. Nguyễn Thị Kim Loan
5. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu nghiên cứu trong luận văn hoàn toàn là do cá nhân tôi thực hiện và luận văn không trùng với bất kỳ luận văn nào đã thực hiện trước đây. Sinh viên thực hiện Nguyễn Thị Kim Loan
6. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BNFC : British National Formulary Children ( Hướng dẫn quốc gia Anh về trẻ em) BTS : British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh) BYT : Bộ Y tế H. influenzae : Haemophilus influenzae IDSA : Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ) KS : Kháng sinh P. aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa S. aureus : Staphylococcus aureus S. pneumoniae : Streptococcus pneumoniae TB : Tiêm bắp TM : Tĩnh mạch TST : Tần số thở TTT : Tương tác thuốc VP : Viêm phổi VPN : Viêm phổi nặng VPRN : Viêm phổi rất nặng WHO : Tổ chức Y tế thế giới
7. MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi ở trẻ em 3 1.2. Tổng quan về điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em 8 1.3. Tổng quan về các thuốc kháng sinh chủ yếu điều trị viêm phổi ở trẻ em 12 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu 19 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 23 3.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 27 3.3.Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em 39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 41 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 41 4.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 43 4.3.Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em 49 KẾT LUẬN 51 KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu khảo sát Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân
8. DANH MỤC TÊN CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Phân loại viêm phổi trẻ em ở các nước phát triển 5 Bảng 1.2. Cơ chế tác dụng của amoxicillin và cơ chế đề kháng của vi khuẩn gây bệnh 13 Bảng 1.4. Cơ chế tác dụng của clarithromycin và cơ chế đề kháng của vi khuẩn gây bệnh 15 Bảng 1.5. Cơ chế tác dụng của gentamycin và cơ chế đề kháng của vi khuẩn gây bệnh 17 Bảng 1.6. Cơ chế tác dụng của levofloxacin và cơ chế đề kháng của vi khuẩn gây bệnh 18 Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo theo giới tính 23 Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới 23 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng chính 24 Bảng 3.4. Mức độ viêm phổi 25 Bảng 3.5. Số lượng bệnh mắc kèm trên bệnh nhân 25 Bảng 3.6. Bệnh nhân được thực hiện kháng sinh đồ 26 Bảng 3.7. Các nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi ở trẻ em 27 Bảng 3.8. Tỷ lệ sử dụng của các nhóm kháng sinh 28 Bảng 3.9. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Beta - lactam 29 Bảng 3.10. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Macrolid 30 Bảng 3.11. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Aminoglycosid 30 Bảng 3.12. Các phác đồ điều trị ban đầu 31 Bảng 3.13. Các phác đồ điều trị thay đổi 32 Bảng 3.14. Sự phù hợp khuyến cáo của phác đồ kháng sinh được sử dụng điều trị viêm phổi trẻ em 33 Bảng 3.15. Tỷ lệ dùng các loại phác đồ kháng sinh trong phác đồ ban đầu và thay đổi trong điều trị viêm phổi 34 Bảng 3.16. Liều thực dùng kháng sinh cho trẻ tại khoa Nhi Bệnh viện 34
9. Bảng 3.17. Tỷ lệ trẻ được dùng liều phù hợp, không phù hợp khuyến cáo 35 Bảng 3.18. Tỷ lệ loại kháng sinh theo đường dùng 36 Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo đường dùng 37 Bảng 3.20. Đánh giá tương tác thuốc 38 Bảng 3.21. Thời gian điều trị tại bệnh viện 39 Bảng 3.22. Sự cải thiện triệu chứng viêm phổi trước và sau điều trị 40 Bảng 3.23. Tỷ lệ bệnh nhân khỏi, giảm đỡ hay không thay đổi 40
10. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ trẻ viêm phổi theo lứa tuổi và giới tính 24 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ sử dụng của các nhóm kháng sinh điều trị viêm phổi 29 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ trẻ được dùng liều phù hợp, không phù hợp khuyến cáo 36 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo đường dùng 37 Biểu đồ 3.5. Thời gian điều trị tại bệnh viện 39
11. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới có khoảng 20% trẻ em tử vong dưới 5 tuổi có nguyên nhân do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính, trong đó 90% là viêm phổi [23]. Do đó, phòng chống viêm phổi cộng đồng cho trẻ đã và đang là một chiến dịch toàn cầu với mục tiêu giảm 2/3 tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trong giai đoạn 1990-2015 [24]. Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em, là vấn đề quan tâm của gia đình và toàn xã hội ảnh hưởng tới sự phát triển thể chất của trẻ và tạo nên sự lo lắng cho cha mẹ của trẻ [40]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự đã công bố mô hình bệnh tật trẻ em năm 2001, bệnh hô hấp chiếm 28,8% và viêm phổi là một trong 10 bệnh có tỷ lệ tử vong cao chiếm 24,3% [2]. Những năm gần đây qua một số báo cáo vẫn thấy rằng bệnh lý hô hấp tăng rất nhiều và luôn chiếm hàng đầu như nghiên cứu của Lê Huy Thạch (2006) bệnh cơ quan hô hấp chiếm 37,4% trong đó viêm phổi chiếm 79,4%; nghiên cứu của Võ Phương Khanh (2007) bệnh hô hấp chiếm 39,9%; nghiên cứu của Trần Đình Thoại (2006) bệnh lý hô hấp và viêm phổi tương đương chiếm 27,1% [1], [6], [7]. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi thường gặp hiện nay là các loại vi khuẩn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus. Nguyên nhân gây bệnh do virus cũng rất phổ biến, nhưng khả năng bội nhiễm vi khuẩn thì rất cao, nhất là ở các nước đang phát triển. Vì vậy, kháng sinh luôn đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi [15]. Tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay của các loại vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng ở nước ta ngày càng gia tăng. Trên thực tế hầu hết các nhóm kháng sinh mới đều đã được sử dụng. Do vậy, việc điều trị viêm phổi nặng ngày càng khó khăn, chi phí điều trị ngày càng cao. Điều đó đặt ra yêu cầu cấp thiết trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý [11], [22], [47].
12. 2 Tại khoa Nhi Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế hằng ngày có nhiều bệnh nhân nhi được chẩn đoán bị viêm phổi và được điều trị nội trú với nhiều loại kháng sinh. Yêu cầu đặt ra lúc này là phải lựa chọn thuốc kháng sinh đáp ứng được hiệu quả điều trị, an toàn, kinh tế và giảm thiểu được sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. 2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em. 3. Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
13. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi ở trẻ em 1.1.1. Định nghĩa Viêm phổi (VP) là tình trạng viêm cấp tính lan tỏa cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi [3]. Viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu đưa đến nhập viện và tử vong ở trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 2 tháng, là nhóm tuổi có nguy cơ mắc và tử vong do viêm phổi cao nhất [6], [19]. 1.1.2. Tình hình dịch tễ học viêm phổi ở trẻ em 1.1.2.1. Tình hình dịch tễ học viêm phổi ở trẻ em trên thế giới Tỉ lệ mới mắc viêm phổi: Theo số liệu của tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2012 thì hàng năm có 150,7 triệu trẻ em mới mắc viêm phổi, trong đó có 11-20 triệu trẻ em bị viêm phổi nặng (VPN) cần phải nhập viện (chiếm 7-15 %). Trẻ < 5 tuổi mắc bệnh nhiều nhất chiếm 150 triệu. Mỗi năm một trẻ có thể mắc 0,28 lần VP trong đó 95% là trẻ ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ mới mắc viêm phổi ở trẻ < 5 tuổi hàng năm là 3% ở nước đã phát triển và 7-18% ở nước đang phát triển [6]. Ở Châu Âu, hằng năm có 2,5 triệu trẻ bị viêm phổi. Ở Bắc Mỹ tỷ lệ mới mắc hiện nay của viêm phổi thay đổi từ 6-12/1000 ở trẻ trên 9 tuổi và từ 30-45/1000 ở trẻ dưới 5 tuổi. Nói chung, viêm phổi thường gặp nhất ở trẻ nhỏ, trẻ càng lớn tỷ lệ này càng giảm. Tần suất viêm phổi ở các nước đang phát triển cao gấp 10 lần ở các nước phát triển [39]. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi cũng thường gặp nhất ở các nước đang phát triển, ước tính có đến 5 triệu trẻ tử vong hằng năm, và cứ 7 giây có 1 trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính [16]. Tình hình tử vong do viêm phổi: Theo số liệu của WHO năm 2012 thì mỗi năm có 3 triệu trẻ em trong đó có 1,4 triệu trẻ em < 5 tuổi chết vì viêm phổi, hơn cả AIDS, sốt rét và lao cộng lại [6].
14. 4 WHO báo cáo 46% tử vong do VP trên toàn thế giới xảy ra ở Châu Phi, ở đó suy dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ lớn góp phần vào tỷ lệ tử vong [16]. 1.1.2.2. Tình hình dịch tễ học viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam Ở Việt Nam (2010) theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi thì trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp từ 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [18]. Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/năm, đứng sau Trung Quốc (43 triệu ca), Ấn Độ (21 triệu ca) [38]. Tại Việt Nam, VP trẻ em chiếm khoảng 33% trong tổng số tử vong ở trẻ nhỏ do mọi nguyên nhân. Theo số liệu của UNICEF (2004) thì mỗi năm có khoảng 4000 trẻ em chết vì VP, chiếm 12% trong tổng số trẻ chết < 5 tuổi [6]. 1.1.3. Phân loại viêm phổi ở trẻ em 1.1.3.1. Phân loại viêm phổi cho trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển [4], [15], [19] a) Viêm phổi: Ho hoặc khó thở kèm theo tần số thở (TST) nhanh: - < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/ phút. - 2 ≤ -12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/ phút. - 12 tháng - 5 tuổi: ≥ 40 lần/ phút. Không có dấu hiệu của viêm phổi nặng hoặc viêm phổi rất nặng (VPRN). b) Viêm phổi nặng: Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Rút lõm lồng ngực. - Phập phồng cánh mũi. - Thở rên (ở trẻ nhũ nhi nhỏ). Không có các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân.
15. 5 Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi đều được đánh giá là nặng. c) Viêm phổi rất nặng: Ho hoặc khó thở kèm thèo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Tím trung tâm. - Không bú được hoặc không uống được hoặc nôn tất cả mọi thứ. - Co giật, li bì hoặc hôn mê. - Suy hô hấp nặng. 1.1.3.2. Phân loại viêm phổi trẻ em ở các nước phát triển [15], [44] Bảng 1.1. Phân loại viêm phổi trẻ em ở các nước phát triển Nhẹ Nặng Nhiệt độ 38,5 độ C TST 70 lần/ phút Co kéo nhẹ Co kéo vừa đến nặng Ăn, bú tốt Phập phồng cánh mũi Tím Trẻ nhũ nhi Ngưng thở từng cơn Thở rên Bỏ ăn, bú Tần số tim nhanh Thời gian đầy mao mạch ≥ 2 giây. Nhiệt độ 38,5 độ C TST 50 lần/ phút Khó thở nhẹ Khó thở nặng Trẻ lớn Không nôn Phập phồng cánh mũi Tím Thở rên
16. 6 Dấu hiệu mất nước Tần số tim nhanh Thời gian đầy mao mạch ≥ 2 giây. 1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ em [12], [19], [47] Thay đổi tùy theo lứa tuổi. Đối với những nước đang phát triển: -Ở trẻ dưới 5 tuổi: viêm phổi được xem như viêm phổi do vi khuẩn (VK), thường gặp là: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Haemophilus influenzae (H. influenzae), Staphylococcus aureus (S. aureus), Branhamella catarrhalis, Streptococcus pyogenes - Riêng ở trẻ dưới 2 tháng ngoài những nguyên nhân kể trên, còn có thể gặp VK gram âm đường ruột: E. coli, Kliebsiella, Proteus, -Ở trẻ từ 5 - 15 tuổi: Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, non-typable H. influenzae, siêu vi (influenza A hay B, Adenovirus, các loại siêu vi hô hấp khác). 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh viêm phổi ở trẻ em [12], [47] - Thời tiết lạnh hoặc khi tiếp xúc với lạnh. - Mắc đái tháo đường, bệnh tim mạch, phổi, bệnh gan hoặc bệnh thận mãn tính, suy giảm miễn dịch. - Tắc nghẽn đường hô hấp, ứ đọng phổi do nằm lâu, biến dạng lồng ngực, - Bệnh tai mũi họng: viêm xoang, viêm amidan, tình trạng răng miệng kém, viêm răng lợi dễ bị nhiễm vi khuẩn kị khí. 1.1.6. Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm phổi ở trẻ em [16], [19], [37] - Trẻ viêm phổi không phải lúc nào cũng biểu hiện bệnh cấp, một số trẻ có thể không có dấu chứng hoặc triệu chứng hô hấp. Tuy vậy, không có dấu chứng hoặc triệu chứng lâm sàng nào đáng tin cậy để phân biệt viêm phổi do vi khuẩn với viêm phổi do các tác nhân khác [36].
17. 7 - Khởi phát: thường khởi phát với biểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp trên. - Toàn trạng: trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn thường sốt cao, rét run, lo âu, mệt lả, ăn kém. Nếu bệnh khởi đầu từ từ với đau đầu, khó chịu, và sốt nhẹ thì thường là do các tác nhân không điển hình. - Ho: thường gặp những thay đổi. Ho có đàm thường gặp trong viêm phổi do vi khuẩn điển hình ở trẻ trên 8 tuổi, trong khi ho khan thường do các tác nhân không điển hình. - Sò sè: thường do các tác nhân không điển hình như virus, Mycoplasma hay Chlamydia. - Thở rên: thường gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Dấu hiệu này cùng với dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ là hai dấu hiệu đặc hiệu nhất liên quan với biểu hiện thâm nhiễm phế nang trên phim X-quang ngực. - Các triệu chứng cơ năng khác: + Đau ngực khi thở. + Đau bụng và nôn. - Khó thở nhanh, nông: là dấu hiệu hữu ích trong chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em. + Nhịp thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ < 2 tháng tuổi. + Nhịp thở ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2 tháng đến < 12 tháng tuổi. + Nhịp thở ≥ 40 lần/phút ở trẻ ≥ 12 tháng đến < 5 tuổi. + Nhịp thở ≥ 30 lần/phút ở trẻ ≥ 5 tuổi. - Tím trung tâm và biểu hiện hiếu khí: gặp trong trường hợp nặng. - Phập phồng cánh mũi: gặp trong trường hợp nặng. - Co kéo gian sườn, co kéo hõm ức trên, rút lõm lồng ngực: gặp trong trường nặng. - Khám thực thể: + Âm vang phế quản hoặc rung thanh tăng. + Gõ đục.
18. 8 + Giảm âm thở. + Ran nổ: khó phát hiện ở trẻ nhỏ. + Tiếng cọ màng phổi: gợi ý viêm màng phổi kèm theo. + Bụng trướng, gan lớn. 1.1.7. Triệu chứng cận lâm sàng a) Xquang phổi Hình ảnh tổn thương phổi trên Xquang thường đa dạng, tuy nhiên hay gặp các hình thái sau: - Đám mờ thâm nhiễm nhu mô tập trung hay rải rác, một hay hai bên phổi. - Đám mờ thâm nhiễm có thể khu trú ở một vùng, một thùy hay phân thùy phổi. Đôi khi có xen kẽ ứ khí, tràn khí màng phổi, xẹp kết hợp. b) Xét nghiệm máu ngoại vi - Thường có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa phổi nhân trung tính cao. - Khí máu biến đổi khi có suy hô hấp. Hay có biểu hiện PaO 2 giảm, PaCO 2 tăng, pH giảm, SaO2 thấp - CRP tăng (do vi khuẩn). c) Xét nghiệm tìm vi khuẩn Soi cấy đờm, dịch hầu họng để phân lập, vi khuẩn gây bệnh [16], [25], [45]. 1.2. Tổng quan về điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em Nguyên tắc chung trong điều trị viêm phổi. - Sử dụng kháng sinh (KS). - Hỗ trợ hô hấp nếu cần. - Điều trị biến chứng. - Hỗ trợ dinh dưỡng.
19. 9 1.2.1. Sử dụng kháng sinh Tham chiếu phác đồ điều trị viêm phổi của Bộ Y tế (BYT) Việt Nam theo quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 về việc “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em” [3]. a) Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi -Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là nặng và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị: + Benzyl penicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc + Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Một đợt điều trị từ 5 - 10 ngày. - Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng: + Cefotaxim 100 - 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần trong ngày. b) Viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi - Viêm phổi (không nặng) kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng. Lúc đầu có thể dùng: + Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S. pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này. + Amoxycilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 - 7 ngày. Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng. -Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae cao có thể tăng liều lượng amoxycilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày.
20. 10 + Trường hợp vi khuẩn H. influenzae và B. catarrhalis sinh betalactamase cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat. - Viêm phổi nặng + Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần. + Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày. Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 - 10 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng. Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống. - Viêm phổi rất nặng + Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần phối hợp với gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. + Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày). Một đợt dùng từ 5 - 10 ngày. Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7 - 10 ngày hoặc có thể dùng ampicilin 100 - 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. - Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 – 150 mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần (6). - Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãy dùng: + Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. + Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamycin liều như trên. - Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng: + Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần. c) Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi Ở lứa tuổi này nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thường gặp vẫn là S. pneumoniae và H. influenzae. Sau đó là các vi khuẩn gây viêm phổi không điển
21. 11 hình là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau: + Benzyl penicilin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4 - 6 lần. + Hoặc cephalothin: 50 - 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 - 4 lần. + Hoặc cefuroxim: 50 - 75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần. + Hoặc ceftriazon: 50 - 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 1 - 2 lần. - Nếu nơi có tỷ lệ H. influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay thế bằng amoxycilin-clavulanat hoặc ampicilin-sulbactam (Unacin) TB hoặc TM. - Nếu là nguyên nhân do các vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia, Legionella gây viêm phổi không điển hình có thể dùng: + Erythromycin: 40 - 50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày. + Hoặc azithromycin: 10mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5mg/kg trong 4 ngày tiếp theo. Trong một số trường hợp có thể dùng tới 7 - 10 ngày. 1.2.2. Hỗ trợ hô hấp [19], [33] - Đặt trẻ nằm nơi thoáng khí, yên tĩnh, nới rộng quần áo, tã lót. - Hỗ trợ kịp thời tùy theo mức độ suy hô hấp. - Giảm tắc nghẽn đường hô hấp. - Kiểm tra khí máu để đánh giá và điều chỉnh thăng bằng kiềm toan. 1.2.3. Điều trị biến chứng - Nhiễm khuẩn máu: Là biến chứng hay gặp nhất của viêm phổi, có thể dẫn tới tình trạng sốc nhiễm khuẩn. Vi khuẩn có thể gây viêm màng não, viêm phúc mạc, viêm nội tâm mạc. - Tràn dịch màng phổi: Trẻ vẫn sốt dai dẳng mặc dù đã dùng kháng sinh phù hợp, X quang phổi có hình ảnh tràn dịch, chọc hút màng phổi có dịch. Chọc hút và dẫn lưu dịch, có thể tiến hành nhiều lần. Dịch màng phổi cần xét nghiệm protein, nhuộm gram, nuôi cấy và tìm VK lao nếu nghi ngờ. Lựa chọn ampicillin hoặc cloxacillin (50mg/kg, TM hoặc TB cách mỗi 6 giờ) kết hợp gentamicin
22. 12 (7,5 mg/kg, tiêm TM hoặc TB, 1 lần trong ngày). Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả vi khuẩn nếu có. Nếu trẻ cải thiện, tiếp tục uống cloxacillin 4 lần mỗi ngày. Tổng thời gian điều trị là 3 tuần [9]. - Áp xe phổi: là một khoang có vách dày nằm ở nhu mô 00phổi bên trong có chứa mủ nhu mô phổi bị hoại tử và mủ hóa. Trẻ thường sốt, đau ngực, ho đờm đục hoặc lẫn máu, sút cân. Nguyên nhân thường do Streptococcus aureus, hoặc liên cầu nhóm A, Staphylococus viridans. Do đó, lựa chọn ampicillin hoặc cloxacillin (50mg/kg, TM hoặc TB cách mỗi 6 giờ) kết hợp gentamicin (7,5 mg/kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, 1 lần trong ngày). Can thiệp ngoại khoa khi ổ áp xe lớn kèm ho ra máu hoặc đáp ứng kháng sinh kém [12], [18]. 1.2.4. Đảm bảo dinh dưỡng [15], [19] - Trẻ được cung cấp đủ năng lượng theo cân nặng, lứa tuổi. - Nếu trẻ bú kém cần cho trẻ ăn bằng thìa để đảm bảo số lượng. - Trẻ ăn dặm hoặc trẻ lớn cần cung cấp thức ăn dễ tiêu và đảm bảo lượng calo cần thiết. - Trẻ không tự ăn được cần phải tiến hành cho ăn qua ống thông hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch khi trẻ không bú được, nôn trớ hoặc ỉa chảy. - Cân trẻ 1 tuần/lần để theo dõi sự phát triển của trẻ. 1.3. Tổng quan về các thuốc kháng sinh chủ yếu điều trị viêm phổi ở trẻ em 1.3.1. Kháng sinh amoxicillin [2], [46], [45] 1.3.1.1. Nhóm phân loại - Nhóm: β - lactam. - Công thức:
23. 13 NH2 H H N S HO O N O OH O 1.3.1.2. Cơ chế tác dụng và cơ chế đề kháng Bảng 1.2. Cơ chế tác dụng của amoxicillin và cơ chế đề kháng của vi khuẩn gây bệnh Cơ chế tác dụng Cơ chế đề kháng - Kháng sinh β - lactam là chất diệt - Liên quan đến gen mã hóa cho PBP - khuẩn, nó ức chế tổng hợp thành vi 1A. khuẩn theo các bước sau: - Thay đổi PBP. -Gắn vào receptor riêng biệt (PBP) trên - 3 vị trí thay đổi liên quan: Ser 414 Arg, màng bào tương. Thr 556 Ser, Asn 562 -Ức chế transpeptidase là enzyme thành lập dây nối ngang của peptidoglycan. - Hoạt hóa enzyme tự phân giải làm tổn thương thành tế bào vi khuẩn. 1.3.1.3. Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ - Chỉ định: Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn không tiết penicilinase và H. influenzae. - Chống chỉ định: Người bệnh có tiền sử dị ứng với bất kỳ loại penicilin nào. - Tác dụng phụ: Phản ứng dị ứng gồm mày đay, sốt, viêm khớp, ngứa nhiều, thiếu máu tiêu huyết và sốc phản vệ. Dùng đường uống gấy rối loạn tiêu hóa. 1.3.2. Kháng sinh cefuroxim [2], [46], [50]
24. 14 1.3.2.1. Nhóm phân loại - Nhóm: β - lactam. - Công thức: O N O H H N S O N O NH2 O O O OH 1.3.2.2. Cơ chế tác dụng và cơ chế đề kháng Bảng 1.3. Cơ chế tác dụng của cefuroxim và cơ chế đề kháng của vi khuẩn gây bệnh Cơ chế tác dụng Cơ chế đề kháng - Kháng sinh β - lactam là chất diệt - Thay đổi PBP. khuẩn, nó ức chế tổng hợp thành vi -Sản xuất β lactamase phá hủy vòng β khuẩn thep các bước sau: lactam. -Gắn vào receptor riêng biệt (PBP) trên màng bào tương. -Ức chế transpeptidase là enzyme thành lập dây nối ngang của peptidoglycan. - Hoạt hóa enzyme tự phân giải làm tổn thương thành tế bào vi khuẩn. 1.3.2.3. Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ
25. 15 - Chỉ định: Thuốc uống cefuroxim axetil được dùng để điều trị nhiễm khuẩn thể nhẹ đến vừa ở đường hô hấp dưới. Thuốc tiêm cefuroxim natri được dùng để điều trị nhiễm khuẩn thể nặng đường hô hấp dưới (kể cả viêm phổi). - Chống chỉ định: Người bệnh có tiền sử dị ứng với kháng sinh nhóm cephalosporin. - Tác dụng phụ: Ðau rát tại chỗ và viêm tĩnh mạch huyết khối tại nơi tiêm truyền, ỉa chảy, ban da dạng sần 1.3.3. Thuốc kháng sinh clarithromycin [2], [30], [46] 1.3.3.1. Nhóm phân loại - Nhóm: Macrolid. - Công thức: O H3C CH3 OH OCH3 H3C CH3 H C 3 N OH CH3 HO H3C O O CH3 O CH3 O O OCH3 CH3 CH3 O OH CH3 1.3.3.2. Cơ chế tác dụng và cơ chế đề kháng Bảng 1.4. Cơ chế tác dụng của clarithromycin và cơ chế đề kháng của vi khuẩn gây bệnh Cơ chế tác dụng Cơ chế đề kháng - Ức chế tổng hợp protein vi khuẩn do - Đột biến ở các vị trí nhất định liên kết hợp với tiểu đơn vị 50S của quan đến gen 23S trên tiểu phần 50S ribosom. ribosom dẫn đến thuốc không gắn
26. 16 vào receptor trên ribosom được. - Cơ chế bơm thuốc ngược trở ra bởi một bơm tích cực. 1.3.3.3. Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ - Chỉ định: Clarithromycin chỉ nên dành để điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae và Legionella, clarithromycin được chỉ định thay thế cho penicilin ở người bị dị ứng với penicilin khi bị viêm phổi. - Chống chỉ định: Người bị dị ứng với các macrolid. Chống chỉ định tuyệt đối dùng chung với terfenadin, đặc biệt trong trường hợp bị bệnh tim như: loạn nhịp, nhịp chậm, khoảng Q - T kéo dài, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc mất cân bằng điện giải. - Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, đặc biệt là ở người bệnh trẻ với tần suất 5%. Phản ứng dị ứng ở mức độ khác nhau từ mày đay đến phản vệ và hội chứng Stevens - Johnson. Cũng có thể bị viêm đại tràng màng giả từ nhẹ đến đe dọa tính mạng, 1.3.4. Kháng sinh gentamycin [2], [29], [46] 1.3.4.1. Nhóm phân loại: - Nhóm: Aminoglycosid. - Công thức: OH CH3 O H3C H H2N O N HO NH2 H3C OH O O NH H2N 2
27. 17 1.3.4.2. Cơ chế tác dụng và cơ chế đề kháng Bảng 1.5. Cơ chế tác dụng của gentamycin và cơ chế đề kháng của vi khuẩn gây bệnh Cơ chế tác dụng Cơ chế đề kháng - Phong bế sự kích hoạt phức hợp - Vi khuẩn sản sinh các enzyme xúc miễn dịch: 30S + 50S + N-formin tác cho các phản ứng acetyl hóa, methionin. phosphoryl hóa, adenyl hóa các - Phong bế sự dịch mã tạo thành phân nhóm amino và hydroxyl quan trọng tử polypeptide thuần thục hoặc dịch trong phân tử kháng sinh. mã sai. - Bơm ngược kháng sinh trở ra. - Giảm ái lực của kháng sinh với ribosom. 1.3.4.3. Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ - Chỉ định: Phối hợp với các kháng sinh diệt khuẩn khác trong điều trị viêm phổi. - Chống chỉ định: Người bệnh dị ứng với gentamicin và với các aminoglycosid khác. - Tác dụng phụ: Nhiễm độc tai không hồi phục và do liều tích tụ, ảnh hưởng cả đến ốc tai (điếc, ban đầu với âm tần số cao) và hệ thống tiền đình (chóng mặt, hoa mắt). Nhiễm độc thận có hồi phục, 1.3.5. Kháng sinh levofloxacin [2], [31], [46] 1.3.5.1. Nhóm phân loại - Nhóm: Quinolon thế hệ 2. - Công thức:
28. 18 F N N O O HO N O 1.3.5.2. Cơ chế tác dụng và cơ chế đề kháng Bảng 1.6. Cơ chế tác dụng của levofloxacin và cơ chế đề kháng của vi khuẩn gây bệnh Cơ chế tác dụng Cơ chế đề kháng - AND gyrase enzyme cắt đoạn, nối - Chủ yếu do đột biến gen mã hóa ở đoạn và xoắn vòng trong quá trình vùng xác định đề kháng quinolon tổng hợp AND của vi khuẩn. trên tiểu đơn vị A của gyrase. - Levofloxacin kết hợp 2 tiểu đơn vị A của gyrase nên bất hoạt enzyme này. 1.3.5.3. Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ - Chỉ định: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. - Chống chỉ định: Người có tiền sử quá mẫn với levofloxacin, với các quinolone khác, hoặc với bất kì thành phần nào của thuốc. Động kinh, thiết hụt G6PD, tiền sử bệnh ở gân cơ có một fluoroquinolon. - Tác dụng phụ: Trên tiêu hóa gây buồn nôn, ói mửa, tiêu chảy. Trên thần kinh trung ương gây nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ, suy nhược, đôi khi co giật. Ức chế phát triển sụn, đôi khi xảy ra viêm gân, đứt gân, kéo dài khoảng QT.
29. 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Trẻ em được chẩn đoán viêm phổi, có sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị nội trú tại khoa Nhi Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. - Bệnh nhân (BN) có thời gian điều trị tối thiểu là 5 ngày kể từ ngày nhập viện. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh án của bệnh nhân chuyển khoa. - Bệnh nhân có thời gian điều trị bị gián đoạn. - Bệnh nhân đang bị suy gan hoặc suy thận. Vấn đề sử dụng thuốc cho các bệnh nhân này còn phụ thuộc vào tình trạng suy gan hoặc suy thận của bệnh nhân, việc sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân này sẽ được bác sỹ cân nhắc kĩ lưỡng. Vì vậy, chúng tôi sẽ không thống kê việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cho các bệnh nhân này. 2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: khoa Nhi Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. - Thời gian nghiên cứu: 01/01/2016 đến 31/12/2016. 2.1.4. Cỡ mẫu - Chúng tôi thu thập được 182 BN nhi tại khoa Nhi Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế thỏa mãn tiêu chuẩn trên để đưa vào nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang, không can thiệp.
30. 20 - Phương tiện nghiên cứu: Phiếu khảo sát. Sử dụng phiếu khảo sát để thu thập thông tin bệnh án lưu tại phòng Kế hoạch - Tổng hợp Bệnh viện. 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1. Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân - Đặc điểm phân bố lứa tuổi của bệnh nhân. - Đặc điểm phân bố giới tính của bệnh nhân. - Đặc điểm lâm sàng: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân bao gồm triệu chứng: + Ho. + Khó thở. + Thở nhanh. + Sốt. + Cánh mũi phập phồng. + Tím tái quanh môi và mặt. Thông qua đó xác định mức độ viêm phổi của bệnh nhân. - Đặc điểm cận lâm sàng: + Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh (Kháng sinh đồ). - Bệnh bệnh mắc kèm. 2.2.2.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em - Các nhóm kháng sinh, kháng sinh cụ thể được sử dụng điều trị viêm phổi trẻ em tại khoa Nhi Tổng hợp tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. - Đánh giá sơ bộ mức độ phù hợp khuyến cáo của phác đồ KS được sử dụng so với phác đồ chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam (2015). - So sánh liều dùng KS thực tế với liều khuyến cáo. - Đường sử dụng của các kháng sinh. - Tương tác thuốc (TTT): Tra cứu TTT và đánh giá theo tài liệu Stockley’s drug interaction 2015, theo đó sẽ có 4 cấp độ tương tác bao gồm: