Luận văn Điều trị rối loạn lo âu bằng liệu pháp nhận thức hành vi tại bệnh viện tâm thần Trung Ương II

Nội dung text: Luận văn Điều trị rối loạn lo âu bằng liệu pháp nhận thức hành vi tại bệnh viện tâm thần Trung Ương II

1. VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI NGUYỄN THỊ KIM TIẾN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LO ÂU BẰNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG II LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC Hà Nội, 2016
2. VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI NGUYỄN THỊ KIM TIẾN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LO ÂU BẰNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG II Chuyên ngành : Tâm lý học Mã số : 60.31.04.01 LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. ĐINH ĐỨC HỢI Hà Nội - 2016
3. LỜI CAM ĐOAN - - Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2016 Học viên Nguyễn Thị Kim Tiến
4. MỤC LỤC MỞ ĐẦU 5 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LO ÂU BẰNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI 10 1.1. Liệu pháp nhận thức hành vi 10 1.2. Điều trị rối loạn lo âu bằng liệu pháp nhận thức hành vi 24 Chương 2: TỔ CHỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1. Đặc điểm chung của khách thể nghiên cứu 34 2.2.Tổ chức nghiên cứu 41 2.3. Phương pháp nghiên cứu 42 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LO ÂU BẰNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI 45 3.1. Đặc điểm lâm sàng rối loạn lo âu của khách thể nghiên cứu 45 3.2. Thực trạng điều trị rối loạn lo âu của khách thể nghiên cứu 52 3.3. Yếu tố ảnh hưởng đến điều trị rối loạn lo âu của khách thể nghiên cứu 59 3.4. Nghiên cứu trường hợp điển hình 64 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 77 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 79 PHỤ LỤC
5. DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT STT Từ viết tắt Nghĩa đầy đủ 1 BN Bệnh nhân Hướng dẫn chuẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ IV- TR của Hiệp hội Tâm Thần học Mỹ 2 DSM-IV-TR (Diagnostic and statistical manual of mental disorders). 3 ĐTB Điểm trung bình 4 ĐLC Độ lệch chuẩn 5 LA Lo âu 6 RLLA Rối loạn lo âu 7 NTHV Nhận thức hành vi Thang lượng giá lo âu Zung (The Zung Seft Rating 8 SAS Axiety Scale). 9 T1 Ngay trước khi điều trị, test Zung lần thứ nhất. 10 T2 Sau lần gặp đầu tiên 6 tuần, test Zung lần thứ hai. 11 T3 Sau lần gặp đầu tiên 12 tuần, test Zung lần thứ ba.
6. DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng: Bảng 2.1: phân bố các khách thể theo độ tuổi 34 Bảng 2.2: phân bố các khách thể theo giới 35 Bảng 2.3: phân bố các khách thể theo hôn nhân 36 Bảng 2.4: phân bố các khách thể theo trình độ học vấn 36 Bảng 2.5: phân bố các khách thể theo nghề nghiệp 37 Bảng 3.6: Các triệu chứng rối loạn lo âu của khách thể nghiên cứu 45 Bảng 3.7: Tỷ lệ các triệu chứng rối loạn lo âu gây khó chịu ở cả hai nhóm 47 Bảng 3.8: Sự thay đổi các triệu chứng đặc trưng của RLLA qua từng thời điểm của hai nhóm 48 Bảng 3.9: Sự thay đổi các triệu chứng đặc trưng của RLLA qua từng thời điểm của hai nhóm 50 Bảng 3.10: Sự thay đổi các triệu chứng cơ thể, trạng thái tâm lý, giấc ngủ qua từng thời điểm ở 2 nhóm 51 Bảng 3.11: So sánh sự thay đổi điểm Zung trung bình giữa lần đầu tiên và lần thứ 2 sau 6 tuần điều trị của hai nhóm 52 Bảng 3.12: So sánh sự thay đổi điểm Zung trung bình giữa 6 tuần điều trị và 12 tuần điều trị của 2 nhóm 53 Bảng 3.13: So sánh sự thay đổi điểm Zung trung bình giữa lần đầu tiên và sau 12 tuần điều trị của 2 nhóm 54 Bảng 3.14: Các triệu chứng rối loạn lo âu giảm nhiều sau khi điều trị của 2 nhóm qua từng thời điểm 55
7. Bảng 3.15: Các triệu chứng giảm ít sau khi điều trị của hai nhóm qua các thời điểm 57 Bảng 3.16. Hiệu quả điều trị cho bệnh nhân rối loạn lo âu của hai nhóm qua các thời điểm T1, T2 59 Bảng 3.17. Hiệu quả điều trị cho bệnh nhân rối loạn lo âu của hai nhóm qua các thời điểm T2, T3 62 Bảng 3.18: Đơn vị đánh giá chủ quan lo âu của bệnh nhân Vũ Thị Kiều Th . 73 Bảng 3.19: Những kỹ thuật liệu pháp nhận thức hành vi áp dụng cho bệnh nhân Vũ Thị Kiều Th 74 Bảng 3.20: Các triệu chứng trước và sau trị liệu của bệnh nhân Vũ Thị Kiều Th 75
8. MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu Hòa cùng với nhịp độ phát triển nhanh của xã hội con người luôn tìm mọi cách để thích nghi với cuộc sống, cố gắng hoàn thiện mình hơn, chính vì thế mà những áp lực, những căng thẳng, những lo âu, và trách nhiệm luôn đè nặng lên đôi vai của mỗi con người chúng ta. Thực tế làm cho cư dân nơi thành thị tăng nhanh và những vấn nạn khác như ô nhiễm môi trường, nạn kẹt xe, cuộc sống bị gò bó giữa những bức tường của nơi làm việc trong chung cư. Ngoài ra cuộc sống đô thị cũng tạo ra những cám dỗ tiêu cực khác. Vì vậy các vấn đề tâm lý, các rối loạn tâm lý, rối loạn tâm thần bắt đầu xuất hiện từ những nguyên nhân này. Theo đánh giá chung của nhiều quốc gia trên thế giới, các rối loạn liên quan đến tâm lý chiếm 20% - 25% dân số. Trong đó rối loạn lo âu (RLLA) thường gặp và phổ biến. Nghiên cứu của Riegev và cộng sự (1990) có khoảng 15% dân số nói chung đã trải nghiệm dấu hiệu đặc trưng của RLLA và 2,3% đến 8,1% đang có rối loạn hiện hành.[1,tr.1]. Trong lâm sàng, các RLLA rất phổ biến, người ta ước tính có khoảng 20% dân số thế giới mắc rối loạn này. Tỷ lệ mắc RLLA trong lứa tuổi từ 18 trở lên là 10% - 18%. RLLA có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng có đến 75% bệnh nhân (BN) phát bệnh trước 47 tuổi. Tuổi mắc bệnh trung bình là 31 tỷ lệ gặp ở nữ gấp 2 lần nam giới.[34]. Vì vậy biểu hiện lâm sàng có thể rất khác nhau và ngay từ ban đầu BN thường đi khám ở những chuyên khoa khác nhau như tim mạch, hô hấp, thần kinh, Ít người đến chuyên khoa tâm thần và họ ít công nhận đây là những bệnh lý về tâm thần, đôi khi họ còn rất khó chịu, nổi cáu với người Thầy thuốc lúc chuyển họ đi khám chuyên khoa về tâm thần. Với người này bệnh có thể biểu hiện dưới dạng một cơn LA kịch phát mà không có dấu hiệu báo trước, nhưng với người khác bệnh lại có thể xuất hiện từ từ, có người lại có những sự căng thẳng, lo lắng về mọi thứ trong cuộc sống, nhưng tất cả những rối loạn này tập trung vào việc lo lắng hoặc sợ hãi một cách nghiêm trọng, về một tình huống mà hầu hết người bệnh thường không có ai cho là nghiêm trọng.[35]. 1
9. Thực tế trên cho thấy RLLA đang ngày càng phát triển ở nhiều độ tuổi và lĩnh vực ngành nghề khác nhau, không chỉ trên thế giới mà ở Việt Nam cũng chiếm rất cao. Ngày nay với sự phát triển của công nghệ thông tin và các ngành khoa học khác, sự tiếp thu nhận thức của con người, biết quan tâm lo lắng cho sức khỏe của mình ngày một chất lượng và tốt hơn. Cho nên số lượng BN đã và đến các trung tâm tư vấn, tham vấn, bệnh viện tâm thần để được tư vấn, tham vấn trị liệu tâm lý ngày càng đông. Việc áp dụng trị liệu NTHV chứng minh là có tác động rất lớn đối với RLLA. Đó là các nước phát triển, được áp dụng rất phổ biến, nhất là nước Mỹ. Tuy nhiên điều này chưa được phổ biến ở Việt Nam. Đặc biệt tại các trung tâm tham vấn, tư vấn, bệnh viện tâm thần – nơi BN mắc phải rối loạn này rất nhiều, nhưng vì là rối loạn hướng nội nên ít biểu hiện ra bên ngoài. Vì vậy chưa được quan tâm chữa trị và vấn đề này cũng chưa được nghiên cứu sâu và làm tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương II. Do đó, việc phát hiện và đưa BN đến khám chữa bệnh sớm tại các cơ sở tâm thần, các trung tâm tư vấn, tham vấn, đóng một vai trò quan trọng trong việc cải thiện triệu chứng nhằm đưa BN trở lại cuộc sống bình thường, cũng như giảm chi phí cho người bệnh. Từ những mong muốn mang đến cho BN có một cuộc sống tinh thần thoải mái nhất để làm việc và tham gia mọi hoạt động thường ngày. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Điều trị rối loạn lo âu bằng liệu pháp nhận thức hành vi tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương II”. 2. Tình hình nghiên cứu đề tài 2.1.Tình hình nghiên cứu rối loạn lo âu trên Thế giới và Việt Nam LA là cảm xúc thường gặp của con người với nhiều mức độ khác nhau, sự trải nghiệm cảm xúc này hầu hết là do đáp ứng với các kích thích của môi trường và thường là những biểu hiện nhất thời. Tuy nhiên cũng có nhiều người khi đối mặt với những khó khăn, nguy hiểm, áp lực của cuộc sống đã LA quá mức trở thành RLLA. [25] 2
10. Vì vậy trong suốt lịch sử phát triển của khoa học tâm lý, y học LA là đối tượng được nhiều nhà khoa học nghiên cứu. Do cách tiếp cận hoàn cảnh nghiên cứu khác nhau nên nghiên cứu LA cũng rất đa dạng. 2.1.1. Một số nghiên cứu rối loạn lo âu trên thế giới LA được phát hiện và nghiên cứu từ rất sớm bởi Hyprocrate (460 -356), Ông đã đề cập đến sự “Lo âu” với ý nghĩa là một bệnh lý. Trong tác phẩm “Aphorism” Ông đã mô tả lại sự sợ hãi của đứa trẻ như một căn bệnh với các triệu chứng sinh lý như nôn mửa và tâm lý sợ bóng tối.[29,tr.2]. Năm 1621, Robert Buston đã viết cuốn sách “The Anatomy of Melancholy” Ông đã gợi ý rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa cảm giác lo lắng và sợ hãi với các biểu hiện cơ thể như khó thở, mạch nhanh, đau tức vùng ngực, chóng mặt. Richard Youngel (1671) cho rằng LA chính là trạng thái phiền muộn khổ sở với mọi vấn đề trong cuộc sống, LA là sự không bình thường về mặt tâm lý. Đầu thế kỷ 18, thuật ngữ LA được y học nhắc tới và được cho là rối loạn tâm thần. Sách giáo khoa về tâm thần học đầu tiên ở Anh quốc do tác giả William Battie (1703-1776) viết, ông đã phân biệt được sự khác nhau giữa “điên loạn” và “lo âu”. Khi nghiên cứu về các biểu hiện của LA, Benediet Morel (1809 – 1873) đã khẳng định rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa LA với các triệu chứng cơ thể và sự thay đổi ở hệ thần kinh tự trị. Dẫn theo [26, tr.3-7]. Có lẽ sự kiện có sức thuyết phục nhất trong lịch sử nghiên cứu về LA đó là học thuyết của Freud (1895) về chứng suy nhược thần kinh. Lần đầu tiên khái niệm LA được tiếp cận và được làm sáng tỏ về mặt bản chất. Từ suy nhược thần kinh Freud đã tách ra một hội chứng riêng biệt gọi là “Tâm căn lo âu” (anxiety neurosis). Vào thời điểm đó, rối loạn phân ly và rối loạn nghi bệnh được xếp vào suy nhược thần kinh và được cho là bệnh lý tâm thần, còn tình trạng hoảng sợ có kèm theo LA theo Freud có liên quan đến những yếu tố sinh học cơ thể, quan điểm về bệnh học này đã ảnh hưởng trong phần lớn thời gian của thế kỷ 20. Tuy không có bằng chứng khoa học xác đáng, nhưng học thuyết này cũng làm sáng tỏ thêm về bản chất bên trong của RLLA và thể hiện một cách nhìn mới. [26, tr.8]. Mãi đến, vào đầu thế kỷ 20 những nghiên cứu về RLLA mới bắt đầu nở rộ và đi sâu hơn vào bản chất của nó, đặc biệt ở hai lĩnh vực tâm thần học và tâm lý học. Trong lĩnh vực tâm lý học 3
11. nói chung và tâm lý học trị liệu, tâm bệnh học và tâm lý lâm sàng nói riêng, RLLA được nghiên cứu dưới nhiều góc độ khác nhau như xã hội, hành vi, nhận thức, liên nhân cách, xuyên văn hóa, các nghiên cứu chủ yếu tập trung theo 3 hướng chính: (1) Nghiên cứu thực trạng, khảo sát trên một lượng lớn dân số để có số liệu thống kê cụ thể (mà trong y học gọi là dịch tễ học) về thực trạng RLLA, (2) nghiên cứu xác định nguyên nhân hoặc xây dựng mô hình về cơ chế RLLA, (3) nghiên cứu thực nghiệm về các liệu pháp trị liệu RLLA. Về nghiên cứu thực trạng, cụ thể như sau: theo thống kê của nhiều nước trong thập kỷ qua, tỷ lệ RLLA trẻ em là 5,7 đến 17,7%. Theo nghiên cứu của Kashani và O.verchell (1997), tỷ lệ RLLA trẻ em và thanh thiếu niên Mỹ là khoảng 9% còn tại Hoa kỳ hiện nay, mỗi năm có hàng triệu người dân mắc bệnh này[10]. Trong nghiên cứu thống kê dịch tễ học của tác giả Andesson (1994) cho rằng RLLAlà một trong những dạng thường gặp nhất trong bệnh về tâm thần ở trẻ em với tỷ lệ mắc bệnh là 2,5% -9,0% trong dân số chung, trong khi đó tỷ lệ ở trẻ em chiếm từ 20% -30%, nghiên cứu này Anderson khẳng định trong dân số chung thì nhóm nữ giới có nguy cơ cao hơn nam giới.Dẫn theo [29, tr.127] Trong một báo cáo của Ollendick (1998) khi nghiên cứu 649 trẻ em được lựa chọn ngẫu nhiên trong độ tuổi từ 12-17, có tới 16% cho biết ít nhất đã một lần từng trải qua một cơn kịch phát hoảng sợ đây là một dạng RLLA ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe thể chất và tinh thần . Dẫn theo [29, tr.104-105]. Phải kể đến công trình nghiên cứu của Margot Prior và cộng sự (1983-2001). Trên 2.443 trẻ được tham gia vào công trình nghiên cứu theo chiều dọc từ lúc trẻ mới sinh ra đến 18 tuổi.Kết quả cho thấy 42% trẻ em có tính hay xấu hổ, nhút nhát, thu mình trước 9 tuổi thường có RLLA vào giai đoạn 13-14 tuổi. Dẫn theo [28]. Trên phương diện nghiên cứu thực nghiệm mô hình trị liệu RLLA cho trẻ em, trong đó liệu pháp NTHV được đề cập nhiều nhất trong thời gian gần đây, nghiên cứu của Philip Kendall ở Trường Đại học Temple (1994) với tên gọi “Co ping cat workbook”. Ở Úc, Paula Brett và Sane Hollmess (1999) xây dựng một chương trình can thiệpLA sớm với tên gọi “Friends program” và đã được Wignall 4
12. và Rapse (1998, Đại học Queensland) ứng dụng trong điều trị RLLA, cho đến ngày nay các phương pháp đó được ứng dụng ở nhiều nước [10, tr.490]. Theo thống kê ở Mỹ của dự án nghiên cứu National comosbidity Survey trong năm 2005 (Một dự án nghiên cứu về tỷ lệ các rối loạn tâm thần ở người Mỹ) thì 58% BN được chuẩn đoán trầm cảm có RLLA, trong số đó 17,2% là RLLA lan tỏa, 9,9% là rối loạn hoảng sợ. Bệnh nhân RLLA cũng có tỷ lệ cao hơn bị trầm cảm, ngoài ra 22,4% BN mắc ám ảnh sợ xã hội, 9,4% BN sợ khoảng trống và 2,3% rối loạn hoảng sợ. Nhiều trường hợp các triệu chứng không đủ mạnh để chuẩn đoán là RLLA hay trầm cảm khi đó chuẩn đoán đầu tiên của BNsẽ được áp dụng. [31]. 2.1.2. Một số nghiên cứu rối loạn lo âu ở Việt Nam Trước những năm 90, ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu về RLLA một cách độc lập, chuyên biệt từ sau 1987 đến nay đã có một số nghiên cứu về sức khỏe tâm thần ở Việt Nam.[11,tr.47]. Theo nghiên cứu của tác giả Ngô Thanh Hồi – Bệnh viện Tâm Thần ban ngày Mai Hương trong dự án “chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh tại Hà Nội” là dự án hợp tác quốc tế giữa Sở Y Tế Hà Nội, Bệnh viện Tâm Thần ban ngày Mai Hương với trường Đại Học Melbourne (Australia). Kết quả cuộc khảo sát đã đưa ra con người số giật mình: 19,46% học sinh trong độ tuổi từ 10-16 tuổi gặp trục trặt về sức khỏe tâm thần, đặc biệt sự hiểu biết của xã hội, thậm chí ngay trong ngành y tế chăm sóc sức khỏe tâm thần còn nhiều hạn chế. Như vậy gần 20% trẻ dưới 16 tuổi có vấn đề sức khỏe tâm thần.[33]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hằng Phương (2008) với đề tài “Nghiên cứu nguyên nhân gây ra RLLA ở học sinh THPT chuyên Quảng Bình” đã sử dụng công cụ nghiên cứu chính thang lượng giá trầm cảm-lo âu-stress (DASS42) và thang lượng giá lo âu Zung. Kết quả cho thấy tỷ lệ học sinh có biểu hiện RLLA tương đối cao 21,6%, trong nghiên cứu tác giả còn dùng bảng hỏi tìm hiểu một số nguyên nhân gây ra RLLA và nhận thấy nguyên nhân RLLA ở học sinh THPT chuyên Quảng Bình, như mối quan hệ trong gia đình, áp lực thành tích học tập, quan hệ với bạn bè, thầy cô giáo, bạn khác giới [15] 5
13. Nghiên cứu của Trần Viết Nghị (1994) cho thấy 75% BN tâm căn nghi bệnh có LA sợ hãi.[13]. Nghiên cứu của bác sĩ Nguyễn Văn Thọ (1998-2000) cho thấy lo âu – trầm cảm chiếm tỷ lệ từ 10% - 21%, trong số các học sinh có vấn đề về sức khỏe tâm thần.[19]. Đáng chú ý đề tài của Nguyễn Thị Hồng Thúy, Trần Thành Nam, Cao Vũ Hùng, Đặng Hoàng Minh (2007), được tiến hành thử nghiệm trên 20 trẻ có RLLA, với nghiên cứu này, nhóm tác giả đã khẳng định mô hình NTHV được coi là mô hình trị liệu có hiệu quả đối với trẻ có RLLA và chứng minh rằng nếu trị liệu đầy đủ phiên trị liệu thì vấn đề LA ở trẻ giảm dần và có thể hết hẳn, trẻ hết hẳn RLLA theo chuẩn đoán của DSM-IV. [22] Những công trình nghiên cứu ở Việt Nam đã trải rộng các mặt từ khảo sát thực trạng, nguyên nhân cho đến áp dụng mô hình trị liệu RLLA Tuy nhiên, xét về số lượng các công trình nghiên cứu cũng như qui mô còn nhiều hạn chế, so với các công trình nghiên cứu trên thế giới.Nhìn một cách tổng thể vẫn chưa đủ để trị liệu một cách chuyên nghiệp, hiệu quả của các trường hợp RLLA vốn phức tạp. Qua những nghiên cứu trên, giúp chúng ta thấy được các nguy cơ và thách thức đối với các nhà tâm lý trong việc chăm sóc sức khỏe tâm thần cho cộng đồng. Điều này cho thấy việc tiếp tục có các nghiên cứu sâu hơn về các rối loạn cụ thể trong vấn đề sức khỏe tâm thần là cần thiết, để góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho xã hội. Tóm lại: những nghiên cứu về dịch tễ học ở trên thế giới và ở Việt Nam đi sâu vào RLLA, RLLA cũng chỉ ra rằng. RLLA nói chung và các dạng RLLA là một trong những rối loạn tâm lý khá phổ biến ở nhiều người dân trong cộng đồng. 3.Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu 3.1. Mục đích nghiên cứu Đánh giá hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị BN rối loạn lo âu. Góp phần giúp cho BN giải quyết được những vấn đề rối nhiễu tâm lý và thay đổi, điều chỉnh hành vi gây lo âu. 3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu 6
14. - Hệ thống hóa một số vấn đề lý luận cơ bản về liệu pháp NTHV và RLLA. Từ đó đưa ra những khái niệm công cụ cho đề tài nghiên cứu. - Nghiên cứu thực trạng điều trị RLLA bằng liệu pháp NTHV và kết quả đạt được. - Đề xuất một số kiến nghị về việc áp dụng liệu pháp NTHV trong điều trị RLLA. 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 4.1. Đối tượng nghiên cứu Đề tài tập trung nghiên cứu tìm hiểu các kỹ thuật NTHV và điều trị RLLA. 4.2. Phạm vi nghiên cứu - Đề tài nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương II. TP. Biên Hòa, Đồng Nai. - Số khách thể nghiên cứu là 60 bệnh nhân được chuẩn đoán là RLLA, trong đó có 30 bệnh nhân là nhóm can thiệp (sử dụng liệu pháp NTHV và hóa dược) và 30 bệnh nhân là nhóm chứng (sử dụng liệu pháp hóa dược). - Trong thời gian từ: 1-3-2016 đến 1-7-2016 5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu 5.1. Phương pháp luận nghiên cứu Luận văn được thực hiện trên cơ sở lý luận của tâm lý học nghiên cứu được thực hiện trên cơ sở một số nguyên tắc phương pháp luận cơ bản của tâm lý như sau: * Nguyên tắc hoạt động: Dựa trên RLLA , để áp dụng liệu pháp NTHV điều trị cho BN, thông qua hoạt động thực tiễn như tiếp xúc thăm khám quan sát những biểu hiện tâm lý RLLA của BN bằng kỹ thuật trong liệu pháp NTHV như giao bài tập về nhà cho BỆNH NHÂN, trị liệu cho BN thực hiện đồng thời yêu cầu BN ghi lại nhật ký hàng ngày, luyện tập thư giãn. * Nguyên tắc tiếp cận hệ thống Hành vi của con người được xem là kết quả của sự tác động của nhiều yếu tố khác nhau như yếu tố chủ quan, yếu tố khách quan. Cho nên nghiên cứu điều trị 7
15. RLLA cho BN trong mối tương hỗ của nhiều yếu tố tâm lý của xã hội, điều kiện kinh tế gia đình. Trong đó gia đình là hệ thống rất cần thiết và quan trọng cho việc giảm hay tang triệu chứng bệnh lý. Vì vậy hệ thống gia đình đóng vai trò rất quan trọng tới sức khỏe của người bệnh. 5.2. Phương pháp nghiên cứu lý luận Thu thập những tài liệu liên quan đến vấn đề nghiên cứu, sách, tập chí, chuyên ngành, đọc phân tích tổng hợp tài liệu, trên cơ sở đó hệ thống hóa và khái quát hóa các khái niệm công cụ căn bản làm cơ sở lý luận cho đề tài. 5.3. Phương pháp nghiên cứu thực tiễn 5.3.1. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng Tiếp xúc, đánh giá sơ bộ đối tượng qua lâm sàng về các biểu hiện của RLLA, làm cơ sở cho việc nghiên cứu. 5.3.2. Phương pháp tiến hành test Zung Dùng thang đo lo âu để khảo sát và xác định mức độ biểu hiện RLLA của BN, đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương II. 5.3.3. Phương pháp phân tích trường hợp điển hình Phương pháp này để làm rõ mức độ biểu hiện, tìm hiểu sâu một số nguyên nhân tâm lý gây ra RLLA của BN đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương II, đồng thời lấy cứ liệu nghiên cứu xây dựng thêm cơ sở cho việc phát hiện và điều trị bệnh. 5.3.4. Phương pháp phỏng vấn sâu Để biết thêm một số đặc điểm RLLA chung của BN trong quá trình bác sĩ thăm khám và điều trị. 5.4. Phương pháp thống kê toán học Nhằm xử lý, phân tích và đánh giá kết quả nghiên cứu, sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý số liệu. 6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn 6.1. Ý nghĩa lý luận 8
16. - Luận văn đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ một số vấn đề lý luận có liên quan đến nội dung nghiên cứu, như liệu pháp nhận thức hành vi, rối loạn lo âu và các hình thức lo âu. - Trị liệu bằng liệu pháp nhận thức hành vi có tác động tích cực đến BN rối loạn lo âu. 6.2. Ý nghĩa thực tiễn - Kết quả nghiên cứu đã khẳng định tính đúng đắn trong việc điều trị rối loạn lo âubằng liệu pháp nhận thức hành vi. - Nghiên cứu này được dùng làm tài liệu tham khảo, cũng như là cơ sở của các nhà tâm lý lâm sàng nghiên cứu sâu hơn về việc áp dụng trị liệu nhận thức hành vi đối với BN có RLLA tại Việt Nam. 7. Cơ cấu của luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận, phụ lục, danh mục tài liệu tham khảo, luận văn gồm có 3 chương: Chương 1: Cơ sở lý luận về điều trị rối loạn lo âu bằng liệu pháp nhận thức hành vi. Chương 2: Tổ chức và phương pháp nghiên cứu Chương 3: Kết quả nghiên cứu thực tiễn điều trị rối loạn lo âu bằng liệu pháp nhận thức hành vi. 9
17. Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LO ÂU BẰNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI. 1.1. Liệu pháp nhận thức hành vi 1.1.1. Trị liệu tâm lý Trị liệu tâm lý hay tâm lý liệu pháp (Psychothearapy) khác biệt với trị liệu y sinh học (Biomedical Therapy), mặc dù chúng có chung nguồn gốc là trị liệu hay điều trị (Thearapy) (một thuật ngữ chung nhất được dùng để chỉtất cả những hình thức chữa trị một chứng bệnh hay một rối nhiễu bất kỳ). Trị liệu tâm lý cũng khác biệt với các kỹ thuật điều chỉnh hành vi khác như phẩu thuật tâm lý (Psychosurgery) hay tâm dược trị liệu (Psychodrug Thearapy).[9,tr.31]. Thuật ngữ liệu pháp tâm lý được dịch từ Psycho thearapy (Psycho – tâm lý, thearapy – điều trị). Thuật ngữ này được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1872 trong cuốn sách “Ảnh hưởng của tâm lý lên cơ thể” của D.Tuke [2] Mặc dù với lịch sử rất lâu đời, nhưng cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất trong định nghĩa và hiện rất nhiều định nghĩa về liệu pháp tâm lý. Mỗi một tác giả và mỗi một trường phái có một định nghĩa riêng: Theo Miaxixev: liệu pháp tâm lý là liệu pháp nhằm vào sự thay đổi mối quan hệ giữa các nhân cách.[2] Theo C.Roger (1949), xem liệu pháp tâm lý là kinh nghiệm nhằm biến đổi hành vi kém thích nghi hướng tới thích nghi hơn.[2] A.Maslow (1959), xem liệu pháp tâm lý là phương pháp điều trị thông qua tác động lên cảm xúc, tự đánh giá và đánh giá của người khác thông qua phương thức điều chỉnh lại những vấn đề trong đời sống.[2] Tóm lại: Trị liệu tâm lý là những phương pháp tâm lý mà các nhà tâm lý học hay tâm thần học sử dụng những tác động tâm lý lên người bệnh một cách tích cực, có hệ thống nhằm mục đích phòng và chữa bệnh.[2]. 1.1.2. Vài nét về liệu pháp tâm lý 10
18. Liệu pháp tâm lý là một trong những phương pháp trị liệu có lịch sử lâu đời nhất. Một số liệu pháp tâm lý đã được trải qua thực nghiệm, sự thôi miên, LPHV, liệu pháp thư giãn, Trên thực tế lâm sàng, không thể phủ nhận hiểu quả điều trị của liệu pháp tâm lý, đặc biệt trong việc điều trị một số bệnh như các bệnh tâm căn, các rối loạn tâm thể, các chứng nghiện liệu pháp tâm lý đóng vai trò quyết định. Vì vậy đây là liệu pháp cần thiết và không thể thiếu được trong việc điều trị các bệnh rối loạn tâm lý đặc biệt là những rối loạn chức năng; việc mô phỏng mô hình máy tính, chúng ta có thể so sánh các rối loạn tâm lý liên quan đến tổn thương thực thể phần não bộ, thì cần đến các phương pháp điều trị sinh học như thuốc, phẫu thuật, sốc điện , còn những rối loạn liên quan đến các chức năng tâm lý và sinh lý não bộ (phần mềm hay chương trình thì cần đến liệu pháp tâm lý). Liệu pháp tâm lý cần phải được áp dụng liên tục trong suốt cả quá trình khám và chữa bệnh, kể từ khi BN tới phòng khám, điều trị nội trú tại các bệnh phòng, lúc ra viện và cả những lần đến khám lại ngay sau khi ra viện. Tác động tâm lý trong quá trình điều trị là tổng hòa các tác động tâm lý từ môi trường điều trị, từ nhà trị liệu và tác động qua lại giữa BN với BN, giữa BN với gia đình. Mỗi thầy thuốc nói chung, đặc biệt là các nhà trị liệu tâm lý hoặc các Bác sĩ tâm lý cần phải nắm vững và sử dụng liệu pháp tâm lý trong điều trị, vì: - Bản chất mối quan hệ giữa BN và thầy thuốc là dựa trên cơ sở nhân đạo vì vậy trong khi khám và điều trị cho người bệnh cần phải quan tâm đến tâm lý người bệnh. - Các triệu chứng nói chung, đặc biệt các triệu chứng chức năng nói riêng chịu ảnh hưởng rất lớn bởi tác động tâm lý của môi trường xung quanh, trong đó bao gồm cả thầy thuốc, gia đình, môi trường bệnh viện. - Liệu pháp tâm lý sẽ điều trị khỏirất nhanh các rối loạn chức năng và đồng thời sẽ làm tăng hiệu lực điều trị của nhiều liệu pháp. [2, tr.10-11] 1.1.3. Liệu pháp nhận thức hành vi 1.1.3.1. Liệu pháp hành vi 11
19. Phương pháp trị liệu tâm lý tập trung vào thay đổi những hành vi sai lệch một cách tương đối hiệu quả hơn là tập trung vào các thay đổi cơ bản về mặt nhân cách. Thay vào việc thăm dò cái vô thức hoặc khám phá các suy nghĩ, tình cảm của thân chủ, các nhà trị liệu hành vi tìm cách loại bỏ những triệu chứng và thay đổi các mẫu hình (hành vi) thiếu hiệu quả hay kém thích nghi bằng cách sử dụng một số kỹ thuật học tập cơ bản, như liệu pháp ngăn ngừa, điều kiện tạo tác, điều kiện dạng Pavlov, ức chế, tương hỗ.[5,tr.275] Định nghĩa: Liệu pháp hành vi thực chất là quá trình giáo dục, trong đó người bệnh học các kỹ năng tự điều chỉnh, phát triển các cách thức ứng xử mới. Việc học này tốt nhất nên được tiến hành ở môi trường sống thực của người bệnh.[9,tr.82]. 1.1.3.2.Liệu pháp nhận thức Liệu pháp trong hệ thống trị liệu dùng để giúp đỡ người khác cải thiện bản thân mình thông qua tư duy, được dựa trên quan niệm rằng các vấn đề cảm xúc là kết quả của lối tư duy hoặc các thái độ sai lệch đối với bản thân và người khác (P. Dubois). Nhà trị liệu trở thành một người hướng dẫn tích cực giúp cho các thân chủ sửa chữa điều chỉnh lại tri giác và thái độ của họ bằng cách dẫn ra các bằng chứng ngược lại hoặc gởi ra các bằng chứng đó từ chính thân chủ. [5, tr.276]. Định nghĩa: Liệu pháp nhận thức là một tiếp cận tâm lý trị liệu hướng tới việc thay đổi những cảm nhận và những hành vi bằng cách thay đổi sự tiếp nhận hoặc suy nghĩ của bệnh nhân về những trải nghiệm quan trọng.[20]. 1.1.3.3.Định nghĩa liệu pháp nhận thức hành vi Liệu pháp NTHV là một thuật ngữ chung cho các chương trình đặt trọng tâm vào các kỹ thuật được thiết kế để tạo nên sự thay đổi trong suy nghĩ, để từ đó thay đổi hành vi và cảm xúc (khí sắc). Trọng tâm chính là học tập các tiến trình và cách thức đổi môi trường bên ngoài của BN để từ đó thay đổi hành vi và nhận thức. Chương trình huấn luyện gồm 3 bước: xác định vấn đề, tìm ra giải pháp và thực hành giải pháp. 1.1.3.4. Lịch sử hình thành và cơ sở khoa học của liệu pháp nhận thức hành vi * Lịch sử hình thành liệu pháp nhận thức hành vi 12
20. + Liệu pháp NTHV được đề cập đầu tiên bởi Albert Ellis trong cuốn “Lý luận và cảm xúc trong liệu pháp tâm lý” năm 1962 và Aeron Beek trong cuốn “Quan niệm của bản thân trong trầm cảm” năm 1960. Đến năm 1990, tên gọi “liệu pháp nhận thức hành vi” (behavioral Cognitive thearapy) bắt đầu được sử dụng. Tên gọi này để chỉ tất cả các liệu pháp tâm lý có mô hình tiếp cận nhận thức (Cognitively – Oriented psycho thearary). Sự phát triển của mô hình tiếp cận NTHV đã đưa tham vấn cũng như trị liệu nhận thức trở nên phổ biến trên thế giới. [6, tr.161]. + Liệu pháp NTHV được hiểu một cách cơ bản là liệu pháp được áp dụng để tìm hiểu và điều trị các dạng suy nghĩtiêu cực trong nhận thức của con người về một tình huống hay một sự kiện nào đó gây nên các vấn đề tâm lý, các mối quan hệ hay các rối nhiễu về mặt tinh thần của chính cá nhân đó. Khi một sự kiện nào đó xảy ra kích hoạt suy nghĩ của một cá nhân, suy nghĩ tác động lên cảm xúc đưa đến việc cá nhân đó hành động ra bên ngoài và hành động đó, suy nghĩ đó, cảm xúc đó tác động lên thể lý của cá nhân đó. Đôi khi chúng ta bị bệnh thực thể cũng tác động đến cảm xúc, suy nghĩ và hành động của chính chúng ta. Suy nghĩ, cảm xúc, hành vi, thể lý có sự tác động qua lại lẫn nhau.[17, tr.30]. * Cơ sở khoa học của liệu pháp nhận thức hành vi Nguồn gốc của lý thuyết hành vi và NTHV bắt nguồn từ trong lý thuyết học tập cổ điển các tiếp thu có được thông qua rèn luyện có điều kiện và có thể quan sát đo lường được, và lý thuyết tập nhiễm xã hội, có nguồn gốc và cơ sở khoa học bắt đầu từ thành tựu của học thuyết phản xạ có điều kiện dựa trên các thực nghiệm của Pavlov (1927). Cùng thời gian trên Skinner (1938) và các đồng nghiệp của mình mở rộng thực nghiệm điều kiện hóa, xây dựng kỹ thuật, điều kiện hóa và đưa ra học thuyết về điều kiện hóa thực thi. Tiếp theo đó là những thành tựu của tâm lý học hành vi do Watson khởi xướng. Từ cơ sở trên, S.wolpe (1952) đã phát triển và hoàn thiện liệu pháp hành vi. Song song đó LPNT cũng phát triển dưới sự ảnh hưởng lớn của Aron Beek, Ellis, Bandura và Melchenbaum, tạo nên và khôi phục thế cân bằng, từ đó nhận thức (cả tầng vô thức và ý thức) đã gia tăng mạnh, đóng một vai trò nổi bật trong các mô hình tâm bệnh học. 13
21. Về sau, nhiều tác giả ứng dụng cả hai liệu pháp trên vì tìm thấy được sự bổ sung và hỗ trợ lẫn nhau giữa các kỹ thuật. Từ đó họ gộp chung lại là liệu pháp NTHV.[17,tr.35]. 1.1.3.5. Nội dung của liệu pháp nhận thức hành vi * Ba điều cốt lõi trong liệu pháp nhận thức hành vi + Hoạt động nhận thức ảnh hưởng đến hành vi Lý luận là cơ sở cho một mô hình mang tính “dàn xếp, hóa giải,” cơ bản. Sự đánh giá của một người về các sự kiện cơ thể ảnh hưởng đến sự đáp ứng của người đó đối với những sự kiện đó. Vì vậy sự thay đổi nội dung đánh giá này có ý nghĩa lớn trong lâm sàng. Muốn thay đổi đáp ứng hành vi(bất thường, không mong muốn của người bệnh, ta có thể tác động bằng cách thay đổi sự đánh giá của người bệnh về sự kiện đang tác động đến họ). + Hoạt động nhận thức có thể được giám sát và có thể thay đổi Chúng ta có thể tiếp cận hoạt động nhận thức, điều này muốn nói rằng chúng ta có thể tự biết đánh giá được sự nhận thức của chúng ta. Tuy nhiên, tiếp cận hoạt động nhận thức thường là công việc không hoàn hảo. Con người thường trình bày các hoạt động nhận thức trên cơ sở “có khả năng xảy ra” sự kiện chứ không phải trên cơ sở “thực tế” sự kiện xảy ra với họ. Dù sao, chiến lược đánh giá nhận thức là thực tế có giá trị. Sự đánh giá hoạt động nhận thức là việc mở đầu cho sự thay đổi nhận thức. Hầu hết những chiến lược đánh giá nhận thức nhấn mạnh vào nội dung của nhận thức và kết quả nhận thức hơn là vào tiến trình nhận thức. Mặt khác, việc kiểm tra tiến trình nhận thức cũng như sự phụ thuộc lẫn nhau trong hệ thống NTHV và cảm xúc giúp chúng ta hiểu biết hơn về sự thay đổi nhận thức trong trị liệu. + Thông qua thay đổi nhận thức có thể tác động đến sự thay đổi hành vi theo mong muốn. Điều này là kết quả trực tiếp của sự chấp nhận mô hình “dàn xếp”. Như vậy trong khi các nhà lý luận liệu pháp NTHV chấp nhận rằng sự kiện xảy ra ngẫu nhiên 14