Luận văn Đánh giá hoạt động tư vấn các triệu chứng thông thường tại nhà thuốc trên địa bàn Thành phố Huế

Nội dung text: Luận văn Đánh giá hoạt động tư vấn các triệu chứng thông thường tại nhà thuốc trên địa bàn Thành phố Huế

1. ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ THỊ QUỲNH ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG TƯ VẤN CÁC TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG TẠI NHÀ THUỐC TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HUẾ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC Người hướng dẫn luận văn: TS.DS. Võ Thị Hà . Huế, Năm 2018
2. LỜI CÁM ƠN Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và tri ân sâu sắc nhất tới giảng viên TS. DS. Võ Thị Hà, người đãhướng dẫn tôi xuyên suốt quá trình hoàn thành luận văn này. Cô đã giành nhiều thời gian và tâm huyết để chỉ bảo và ủng hộ tôi. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn các giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng – Dược xã hội đã góp ý để giúp tôi hoàn thiện được đề tài này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới các sinh viên dược 4: Lương Minh Nhật, Mai Trần Khánh Quân, Hồ Thủy Tiên và Nguyễn Thị Mỹ Bách đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thực hiện quá trình quan sát trực tiếp hoạt động tư vấn sử dụng thuốc không kê đơn tại một số nhà thuốc trên địa bàn thành phố Huế. Nhân cơ hội này tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các sinh viên dược 3:Bùi Phước Thắng, Võ Đức Trí, Hồ Ngọc Lan Anh, Võ Thị Quỳnh Nhi, Hồ Thị Thanh Nhàn và Nguyễn Hữu Kiều Trinh, vì đã hỗ trợ tôi hoàn thành đóng vai tại các nhà thuốc. Tôi cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn đến các thầy cô Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Khoa Dược và toàn thể các giảng viên Trường Đại học Y dược Huế đã giúp đỡ, dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến 21 nhà thuốc đã đồng ý cho tôi thực hiện quan sát và 38 dược sĩ nhà thuốc đã đồng ý tham gia buổi đào tạo, đồng ý chia sẻ thông tin và thời gian cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài này Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè tôi, những người luôn bên cạnh cổ vũ, động viên tinh thần trong suốt quá trình tôi học tập và làm đề tài. Huế, tháng 5 năm 2018 Sinh viên Lê Thị Quỳnh
3. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Huế, tháng 5 năm 2018 Sinh viên Lê Thị Quỳnh
4. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 3 1.1. Tình hình chung về sử dụng thuốc trên thế giới và Việt Nam 3 1.2. Tư vấn sử dụng thuốc bởi dược sĩ tại nhà thuốc 5 1.3. Thực trạng tư vấn sử dụng thuốc 11 1.4. Phương pháp nghiên cứu đánh giá chất lượng tư vấn tại nhà thuốc 12 1.5. Phương pháp nâng cao chất lượng tư vấn tại nhà thuốc 17 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1. Mục tiêu 1: Đánh giá tình hình tư vấn sử dụng thuốc OTC tại cácnhà thuốc trên địa bàn thành phố Huế bằng phương pháp quan sát trực tiếp 21 2.2. Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả của can thiệp nhằm nâng cao chất lượng tư vấn sử dụng thuốc OTC tại một số nhà thuốc trên địa bàn thành phố Huế 23 2.3. Vấn đề đạo đức nghiên cứu 27 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1. Đánh giá tình hình tư vấn sử dụng thuốc OTC tại các nhà thuốc trên địa bàn thành phố Huế bằng quan sát trực tiếp 28 3.2. Đánh giá hiệu quả của can thiệp nhằm nâng cao chất lượng tư vấn sử dụng thuốc OTC tại một số nhà thuốc trên địa bàn thành phố Huế. 31 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN 41 4.1. Đặc điểm của dược sĩ và nhà thuốc tham gia đào tạo 41 4.2. Tình hình tư vấn sử dụng thuốc của dược sĩ nhà thuốc 42 4.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng tư vấn quản lý cảm lạnh 46 4.4. Ưu, nhược điểm của nghiên cứu 51 KẾT LUẬN 53 KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
5. DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Viết đầy đủ/ giải thích ADR Adverse Drug Reaction Tác dụng có hại của thuốc BN Bệnh nhân CBYT Cán bộ y tế CCĐ Chống chỉ định DS Dược sĩ DSCĐ Dược sĩ cao đẳng DSĐH Dược sĩ đại học DSNT Dược sĩ nhà thuốc DSTH Dược sĩ trung học GPP Thực hành tốt nhà thuốc Food and Drug Administation FDA Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ KH Khách hàng NBT Người bán thuốc NĐV Người đóng vai NVNT Nhân viên nhà thuốc N Tổng số biến khảo sát n Số biến chọn trong các bảng Mean Giá trị trung bình SD Độ lệch chuẩn OTC Thuốc không kê đơn World Health Organization WHO Tổ chức Y tế Thế Giới
6. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. 1. Bảng tóm tắt các nghiên cứu đánh giá chất lượng tư vấn tại nhà thuốc tại Việt Nam 15 Bảng 3.1. Đặc điểm của các trường hợp tư vấn 28 Bảng 3.2. Tỷ lệ thông tin thu thập 29 Bảng 3. 3. Tỷ lệ thông tin cung cấp trong tư vấn 30 Bảng 3. 4. Tỷ lệ nội dung kết thúc tư vấn 30 Bảng 3. 5. Đặc điểm chung của các dược sĩ tham gia đào tạo 31 Bảng 3. 6. Đặc điểm nhà thuốc 32 Bảng 3. 7. Lý do không thực hiện tư vấn do các dược sĩ đưa ra Error! Bookmark not defined. Bảng 3. 8. Tỷ lệ các câu trả lời đúng trước và sau đào tạo 32 Bảng 3. 9. Số các lời khuyên dược sĩ đưa ra trước và sau đào tạo 34 Bảng 3. 10. Đặc điểm chung các trường hợp tư vấn 35 Bảng 3. 11. Tỷ lệ thông tin thu thập 36 Bảng 3. 12. Tỷ lệ thông tin cung cấp trong tư vấn 36 Bảng 3. 13. Tỷ lệ nội dung kết thúc tư vấn 37 Bảng 3. 14. Tình huống mua thuốc trị cảm lạnh OTC cho người lớn - các thuốc được bán 37 Bảng 3. 15. Tình huống mua thuốc trị cảm lạnh OTC cho trẻ <5 tuổi - các thuốc được bán 39
7. DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1. 1. Hình ảnh “Sổ tay tư vấn dành cho dược sĩ nhà thuốc” 18 Hình 2.1. Sơ đồ tóm tắt nghiên cứu 26 Hình 3.1. Biểu đồ tỷ lệ câu trả lời đúng về kiến thức quản lý cảm lạnh trước và sau đào tạo 34
8. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đa phần người dân Việt Nam chưa có thói quen và điều kiện khám sức khỏe định kì mà thường tự điều trị tại nhà hoặc đến các nhà thuốc để được tư vấn dùng thuốc, bằng chứng là hơn 80% số người dân [35] sẽ trực tiếp tới các nhà thuốc khi có vấn đề sức khỏe. Do đó, nhà thuốc đóng vai trò quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe cho người dân trong cộng đồng. Dược sĩ nhà thuốc có vai trò cung cấp cho người sử dụng các thuốc có chất lượng, đồng thời cung cấp thông tin, tư vấn sử dụng thuốc an toàn – hợp lý – hiệu quả, góp phần nâng cao sức khỏe của người dân tại cộng đồng và giảm tải cho hệ thống điều trị tại bệnh viện. Tại các nước phát triển trên thế giới như Mỹ, các nước Tây Âu hoạt động dược tại cộng đồng rất phát triển và chú trọng đến việc tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Tuy nhiên hoạt động tư vấn sử dụng thuốc của dược sĩ nhà thuốc tại Việt Nam vẫn còn nhiều hạn chế, kể cả thuốc không kê đơn. Tư vấn không được cung cấp thường quy cho cho tất cả bệnh nhân. Tần suất tư vấn tại nhà thuốc thấp. Một nghiên cứu đóng vai bệnh nhân mua thuốc prednisolon tại nhà thuốc ở Hà Nội cho thấy, dược sĩ đặt câu hỏi trong 41% trường hợp với 1,15 câu hỏi/bệnh nhân và khoảng 57% bệnh nhân nhận thông tin thuốc bằng miệng với trung bình 1,47 lời khuyên/bệnh nhân [45]. Chất lượng của tư vấn thực tế tại nhà thuốc khác nhau rất nhiều. Một số nghiên cứu cho thấy tư vấn tại nhà thuốc có nhiều thiếu sót. Một số nghiên cứu tại Úc và nước khác cho thấy khi dược sĩ giành thời gian trao đổi, thảo luận với người mua thì chất lượng lời khuyên cũng như chất lượng quyết định đưa ra của dược sĩ nhà thuốc tốt hơn nhiều [35]. Tại Việt Nam, dược sĩ thường bán thuốc kê đơn mà không cần đơn thuốc. Chất lượng thông tin/kiến thức tư vấn kém. Một nghiên cứu về quản lý nhiễm khuẩn ở trẻ em tại nhà thuốc tư nhân cho thấy chỉ 36% được quản lý theo hướng dẫn điều trị, và nửa số kháng sinh được bán với liều không đủ [49].
9. 2 Năm 2011, Cục quản lý Dược Việt Nam đã ban hành nguyên tắc, tiêu chuẩn Thực hành nhà thuốc tốt (GPP) nhằm xây dựng một chuẩn mực thiết yếu cho hoạt động bán lẻ thuốc, trong đó có quy định rõ nhà thuốc phải tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân [7]. Tuy đã có một số nghiên cứu về hoạt động tư vấn tại các nhà thuốc, nhưng các nghiên cứu nâng cao chất lượng tư vấn còn rất ít. Nghiên cứu được thực hiện với mong muốn cung cấp minh chứng về tình hình hoạt động tư vấn sử dụng thuốc không kê đơn tại nhà thuốc, đồng thời xác định hiệu quả của biện pháp can thiệp cải thiện chất lượng có hiệu quả. Vì vậy, nghiên cứu này được tiến hành với hai mục tiêu chính là: 1. Đánh giá tình hình tư vấn sử dụng thuốc không kê đơn tại các nhà thuốc trên địa bàn thành phố Huế bằng phương pháp quan sát trực tiếp. 2. Đánh giá hiệu quả của can thiệp nhằm nâng cao kĩ năng và kiến thức tư vấn sử dụng thuốc không kê đơn của nhân viên nhà thuốc tại các nhà thuốc trên địa bàn thành phố Huế.
10. 3 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 1.1. Tình hình chung về sử dụng thuốc trên thế giới và Việt Nam 1.1.1. Tình hình sử dụng thuốc trên thế giới Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, ngành công nghiệp dược phẩm cũng có nhiều tiến bộ đáng kể với ngày càng nhiều mặt hàng thuốc xuất hiện trên thị trường cũng như việc người dân có thể tiếp cận dễ dàng các thuốc phòng và chữa bệnh theo nhu cầu. Song song với điều đó, thì nguy cơ ảnh hưởng sức khỏe do dùng thuốc không đúng, lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc bừa bãi, cũng là một thách thức lớn cho ngành y tế các nước nói riêng và toàn thế giới nói chung. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011 [60] về sử dụng thuốc cho thấy: Sử dụng thuốc không hợp lý đã trở thành một vấn đề nghiêm trọng toàn cầu dẫn đến sự lãng phí và gây hại cho người bệnh. Ở các nước đang phát triển và các nước đang trong thời kì chuyển đổi, trong lĩnh vực chăm sóc ban đầu có ít hơn 40% bệnh nhân ở khu vực công và 30% bệnh nhân ở khu vực tư nhân được điều trị phù hợp với các hướng dẫn điều trị chuẩn. Kháng sinh bị sử dụng sai và sử dụng quá mức ở tất cả các nơi trên thế giới. Một số nước tại châu Âu có lượng sử dụng kháng sinh trên đầu người cao gấp 3 lần so với các nước khác. Ở các nước đang phát triển và chuyển đổi, trong khi chỉ có 70% trường hợp viêm phổi được chỉ định kháng sinh thích hợp, thì một nửa số trường hợp nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp trên do vius và tiêu chảy virus được sử dụng kháng sinh không hợp lý. Chỉ có khoảng 50% bệnh nhân tuân thủ điều trị trên thế giới, và tỷ lệ này thấp hơn ở các nước đang phát triển và chuyển tiếp, nơi có đến 50% số trường hợp biến cố cấp phát thuốc không đầy đủ (về hướng dẫn bệnh nhân và ghi nhãn thuốc được cấp phát). Hậu quả tai hại của việc sử dụng thuốc không hợp lý bao gồm gia tăng biến cố bất lợi của thuốc, tăng nhanh đề kháng kháng sinh (do việc sử dụng quá mức kháng sinh), và sự lây lan các bệnh truyền nhiễm qua đường máu như HIV hay viêm gan
11. 4 virus B/C, những điều này làm trầm trọng thêm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cũng như tiêu tốn hàng tỷ đô la mỗi năm. Chưa đến một nửa số quốc gia trên thế giới đang thực hiện các chính sách cơ bản cần thiết để đảm bảo sử dụng hợp lý các loại thuốc như: giám sát sử dụng thuốc, cập nhật hướng dẫn điều trị và có trung tâm thông tin thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn (OTC), tổ chức các hội đồng thuốc và điều trị tại hầu hết các bệnh viện và khu vực. 1.1.2. Tình hình sử dụng thuốc tại Việt Nam Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, khi có những bất thường về sức khỏe, phổ biến là những bệnh thông thường có 60 đến 85% người dân thường đến các điểm bán lẻ như quầy thuốc, nhà thuốc để tìm kiếm sự giúp đỡ và mua thuốc điều trị trước khi đến với các loại hình dịch vụ y tế khác nếu không khỏi bệnh [9]. Điều này dẫn đến tình hình sử dụng thuốc của Việt Nam ngày càng trở nên phức tạp, cơ sở bán lẻ thuốc đóng vai trò quan trọng đảm bảo cung ứng trực tiếp cho người dân các thuốc có chất lượng và cung cấp các lời khuyên sức khỏe cũng như hướng dẫn sử dụng thuốc, tránh hiện tượng sử dụng sai thuốc, lạm dụng thuốc, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe người bệnh và gây nhiều hậu quả đáng tiếc về sau. Theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp đặc biệt ở vùng nông thôn. Trong tổng số 2953 nhà thuốc được điều tra: có 499/2083 hiệu thuốc ở thành thị (chiếm tỷ lệ 24%) và 257/870 hiệu thuốc ở nông thôn (chiếm tỷ lệ 29,5%) có bán đơn thuốc kê kháng sinh. Kháng sinh đóng góp 13,4% (ở thành thị) và 18,7% (ở nông thôn) trong tổng doanh thu của hiệu thuốc. Phần lớn kháng sinh được bán mà không có đơn 88% (thành thị) và 91% (nông thôn) [5]. Nhiều nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng có 70 – 80% thuốc kháng sinh được bán bởi các cơ sở bán lẻ thuốc mà không cần đơn của bác sĩ và tư vấn đưa ra rất ít [21]. Điều này dẫn đến mức độ kháng kháng sinh ở Việt Nam ngày càng tăng lên và trở thành một vấn đề cực kỳ nghiêm trọng. Theo thông
12. 5 báo của WHO: Việt Nam là một trong những nước có tình hình kháng kháng sinh cao nhất thế giới [5], [40]. Bên cạnh việc sử dụng kháng sinh tùy tiện và không đúng theo nguyên tắc sử dụng, việc sử dụng corticosteroid bừa bãi cũng xảy ra khá phổ biến ở Việt Nam gây nên nhiều vấn đề đáng lo ngại, do đây là một nhóm thuốc có nhiều tác dụng phụ, có thể để lại hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân nếu sử dụng không đúng. Một nghiên cứu thực hiện trên 50 nhà thuốc tư nhân tại tỉnh Bình Dương năm 2014 cho thấy 100% đồng ý bán thuốc corticosteroid cho khách hàng (KH) mà không cần đơn, trong đó 28% số nhà thuốc không đưa ra bất kỳ lời hướng dẫn sử dụng nào cho KH và chỉ có 6% số nhà thuốc quan tâm, lưu ý cho KH về tác dụng phụ của thuốc [27]. Như vậy trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng, vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề về sử dụng thuốc thiếu an toàn, hiệu quả, hợp lý trong cộng đồng. Để cải thiện tình hình này, cần có nhiều biện pháp can thiệp đến từ cơ quan chức năng, trong đó có vai trò không nhỏ của các cơ sở bán lẻ thuốc. Các cơ sở bán lẻ thuốc cần chú trọng nâng cao kiến thức chuyên môn cũng như kỹ năng nghề nghiệp của dược sĩ bán thuốc, góp phần cải thiện và nâng cao tình hình sử dụng thuốc trong cộng đồng. 1.2. Tư vấn sử dụng thuốc bởi dược sĩ tại nhà thuốc 1.2.1. Khái niệm nhà thuốc Theo Liên đoàn dược phẩm quốc tế (FIP) [44]: nhà thuốc cộng đồng là khu vực hành nghề dược mà ở đó các loại thuốc và các sản phẩm liên quan được bán hay cung cấp trực tiếp cho cộng đồng từ một đại lý bán lẻ (hay thương mại khác) được thiết kế chủ yếu cho mục đích cung cấp thuốc. Việc bán hoặc cung cấp các loại thuốc có thể là theo yêu cầu hoặc theo đơn của bác sĩ (hoặc nhân viêc chăm sóc sức khỏe khác), hoặc không kê đơn OTC. Theo quy định của Luật Dược số 105/2016/QH13 ngày 06/4/2016 thì ở Việt Nam hiện nay có 4 loại cơ sở bán lẻ gồm: Nhà thuốc, quầy thuốc, đại lý bán lẻ thuốc của doanh nghiệp và tủ thuốc trạm y tế [22]. Bộ Y tế quy định các nhà thuốc phải đạt các nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc” (GPP) [7].
13. 6 1.2.2. Vai trò của người dược sĩ tại nhà thuốc Vai trò của người dược sĩ tại nhà thuốc được thể hiện thông qua hình ảnh dược sĩ cộng đồng. Theo WHO, người dược sĩ nhà thuốc không những là người cung ứng thuốc có chất lượng cho cộng đồng mà còn là người giao tiếp và người giáo dục sức khỏe. Bởi người dược sĩ là điểm tiếp cận đầu tiên của người bệnh, dược sĩ nên khuyên bệnh nhân không nên dùng thuốc nếu chưa cần thiết. Người dược sĩ phải biết lắng nghe khách hàng và đặt câu hỏi phù hợp để khai thác thông tin. Cung cấp thông tin về thuốc cho khách hàng và tư vấn cách điều trị thích hợp. Hình ảnh hiện tại về dược sĩ nhà thuốc tại Việt Nam còn nặng vềngười cung ứng thuốc. Để có thể chuyển đổi hình ảnh dược sĩ nhà thuốc sang người giao tiếp hay người giáo dục sức khỏecho cộng đồng, đòi hỏi nhiều thay đổi hệ thống từ chương trình đào tạo dược sĩ, quy định về hành nghề nhà thuốc và các phương pháp thích hợp làm thay đổi quan niệm của cộng đồng về vai trò của dược sĩ nhà thuốc [59]. 1.2.3. Khái niệm và nguyên tắc “Thực hành tốt nhà thuốc” (GPP) "Thực hành tốt nhà thuốc" (Good Pharmacy Practice, viết tắt: GPP) là văn bản đưa ra các nguyên tắc, tiêu chuẩn cơ bản trong thực hành nghề nghiệp tại nhà thuốc của dược sĩ và nhân sự dược trên cơ sở tự nguyện tuân thủ các tiêu chuẩn đạo đức và chuyên môn ở mức cao hơn những yêu cầu pháp lý tối thiểu. Khi xây dựng một nhà thuốc đạt chứng nhận “Thực hành tốt nhà thuốc - GPP” phải đảm bảo thực hiện các nguyên tắc chính sau: ➢ Đặt lợi ích của người bệnh và sức khoẻ của cộng đồng lên trên hết. ➢ Cung cấp thuốc đảm bảo chất lượng kèm theo thông tin về thuốc, tư vấn thích hợp cho người sử dụng và theo dõi việc sử dụng thuốc của họ. ➢ Tham gia vào hoạt động tự điều trị, bao gồm cung cấp thuốc và tư vấn dùng thuốc, tự điều trị triệu chứng của các bệnh đơn giản. ➢ Góp phần đẩy mạnh việc kê đơn phù hợp, kinh tế và việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, có hiệu quả [3].
14. 7 1.2.4. Một số tiêu chuẩn và yêu cầu chính của GPP Việt Nam liên quan đến hoạt động tư vấn sử dụng thuốc 1.2.4.1. Về các bước cơ bản trong hoạt động bán thuốc - Người bán lẻ hỏi người mua những câu hỏi liên quan đến bệnh, đến thuốc mà người mua yêu cầu. - Người bán lẻ tư vấn cho người mua về lựa chọn thuốc, cách dùng thuốc, hướng dẫn cách sử dụng thuốc bằng lời nói. Trường hợp không có đơn thuốc kèm theo, người bán lẻ phải hướng dẫn sử dụng thuốc thêm bằng cách viết tay hoặc đánh máy, in gắn lên đồ bao gói. - Người bán lẻ cung cấp các thuốc phù hợp, kiểm tra, đối chiếu thuốc bán ra về nhãn thuốc, cảm quan về chất lượng, số lượng, chủng loại thuốc. 1.2.4.2. Về tư vấn cho người mua - Người mua thuốc cần nhận được sự tư vấn đúng đắn, đảm bảo hiệu quả điều trị và phù hợp với nhu cầu, nguyện vọng. - Người bán lẻ phải xác định rõ trường hợp nào cần có tư vấn của người có chuyên môn phù hợp với loại thuốc cung cấp để tư vấn cho người mua thông tin về thuốc, giá cả và lựa chọn các thuốc không cần kê đơn. - Đối với người bệnh đòi hỏi phải có chẩn đoán của thầy thuốc mới có thể dùng thuốc, người bán lẻ cần tư vấn để bệnh nhân tới khám thầy thuốc chuyên khoa thích hợp hoặc bác sĩ điều trị. - Đối với những người mua thuốc chưa cần thiết phải dùng thuốc, nhân viên bán thuốc cần giải thích rõ cho họ hiểu và tự chăm sóc, tự theo dõi triệu chứng bệnh [3]. 1.2.5. Các loại tư vấn sử dụng thuốc 1.2.5.1. Tư vấn thuốc theo đơn Dược sĩ dựa theo đơn thuốc của bác sĩ kê và khai thác thêm các thông tin của bệnh nhân để xác định các vấn đề trong đơn thuốc (nếu có) và trao đổi với bác sĩ hay bệnh nhân để giải quyết [8]. Nếu dược sĩ không phát hiện bất kì vấn đề gì thì có thể bán thuốc theo đơn cho bệnh nhân đồng thời tư vấn cách sử dụng từng loại thuốc trong đơn. Kĩ thuật tư vấn thuốc theo đơn đòi hỏi sự tương tác giữa dược sĩ (DS) và
15. 8 bệnh nhân (BN) chứ không đơn thuần chỉ là sự truyền tải thông tin một chiều. DS thu thập các thông tin thiết yếu về BN và từ đó điều chỉnh cách tư vấn cho thích hợp. Kĩ thuật này khuyến khích BN tham gia tích cực vào quá trình tư vấn. Và DS nhanh chóng xác định những thông tin gì BN đã biết (thông qua các cán bộ y tế (CBYT) khác) và chỉ tập trung vào các thông tin mà BN chưa biết. Điều chỉnh thông tin tư vấn cho phù hợp với mục đích của từng BN. Trong một số trường hợp, việc nhắc lại các thông tin do các CBYT khác truyền tải cho BN giúp tăng sự tuân thủ điều trị của BN [31]. 1.2.5.2.Tư vấn thuốc không cần kê đơn Thuốc OTC là thuốc bệnh nhân có thể mua mà không cần đơn thuốc của bác sĩ. Thuốc OTC là các thuốc có độc tính thấp, trong quá trình bảo quản và khi vào trong cơ thể người không tạo ra các sản phẩm phân hủy có độc tính, không có những phản ứng có hại nghiêm trọng đã được biết hoặc được Tổ chức Y tế thế giới, cơ quan quản lý có thẩm quyền của Việt Nam hoặc nước ngoài khuyến cáo có phản ứng có hại dẫn đến một trong những hậu quả sau đây: - Tử vong - Đe dọa tính mạng - Buộc người bệnh phải nhập viện để điều trị hoặc kéo dài thời gian nằm viện của người bệnh - Để lại di chứng nặng nề hoặc vĩnh viễn cho người bệnh - Gây dị tật bẩm sinh ở thai nhi - Bất kỳ phản ứng có hại khác gây hậu quả nghiêm trọng về mặt lâm sàng cho người bệnh do người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đánh giá, nhận định. Thuốc OTC có phạm vi liều dùng rộng, an toàn cho các nhóm tuổi, ít có ảnh hưởng đến việc chẩn đoán và điều trị các bệnh cần theo dõi lâm sàng. Thuốc được chỉ định trong điều trị các bệnh không phải là bệnh nghiêm trọng và người bệnh có thể tự điều trị. Đường dùng, dạng thuốc đơn giản mà người sử dụng có thể tự dùng (chủ yếu là đường uống, dùng ngoài da) với hàm lượng, nồng độ thích hợp cho việc tự điều trị.
16. 9 Thuốc ít tương tác với các thuốc khác và thức ăn, đồ uống thông dụng, ít có khả năng gây tình trạng lệ thuộc thuốc và nguy cơ lạm dụng thuốc [4]. Đối với trường hợp BN mua thuốc OTC, DS cần đặt các câu hỏi thích hợp để khai thác một cách hệ thống các thông tin về bệnh, thuốc của bệnh nhân để từ đó quyết định là nên khuyên BN đi khám bác sĩ hay cùng thảo luận với BN chọn thuốc OTC thích hợp. Nên mở đầu bằng các câu hỏi mở để thu thập được đầy đủ thông tin, rồi sau đó có thể tiến hành các câu hỏi đóng để thu thập các thông tin cụ thể, chính xác. DS tư vấn cụ thể cách sử dụng thuốc OTC, thường đưa thêm các lời khuyên về chế độ ăn, luyện tập, vệ sinh [6]. Tháng 5/2017 Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 07/2017/TT – BYT về Danh mục thuốc không kê đơn mới, thay thế thông tư 23/2014/TT – BYT, gồm 243 hoạt chất thuốc hóa dược và sinh phẩm và các loại thuốc cổ truyền và dược liệu [4]. Theo đó, đối với tiêu chí lựa chọn thuốc vào danh mục ngoài việc dựa trên nguyên tắc mới là bảo đảm việc tiếp cận thuốc kịp thời cho người dân thì còn bổ sung một số tiêu chí so với trước đây, như: - Thuốc ít có nguy cơ bị lạm dụng, sử dụng sai mục đích làm ảnh hưởng đến sự an toàn của người sử dụng. - Thuốc đã có thời gian lưu hành tại Việt Nam tối thiểu từ 05 năm trở lên. Danh mục mới có sự thay đổi và điều chỉnh chỉ định, liều dùng một số thuốc và loại bỏ khỏi danh mục các thuốc không còn phù hợp. 1.2.6. Các bước tư vấn sử dụng thuốc 1.2.6.1. Thiết lập mối quan hệ với bệnh nhân Giới thiệu bản thân với BN, giải thích mục đích và thời gian buổi tư vấn, hỏi sự chấp thuận tham gia tư vấn của bệnh nhân, xác định các xưng hô hay ngôn ngữ lựa chọn. 1.2.6.2. Thu thập thông tin từ bệnh nhân Thu thập, đánh giá kiến thức của bệnh nhân về vấn đề sức khỏe và các thuốc sử dụng, khả năng thể chất và nhận thức của bệnh nhân để sử dụng thuốc hợp lý, đặt câu
17. 10 hỏi mở về mục đích điều trị của mỗi thuốc, bệnh nhân mong đợi điều gì và yêu cầu bệnh nhân miêu tả hay biểu diễn lại cách bệnh nhân sẽ sử dụng thuốc. 1.2.6.3. Cung cấp thông tin cho bệnh nhân Cung cấp thông tin bằng lời và dùng các công cụ trực quan hỗ trợ hoặc biểu diễn để cung cấp thông tin cho BN, cung cấp thêm bằng các tài liệu viết để giúp BN lưu giữ thông tin, biểu diễn cách dùng các thiết bị dùng thuốc như bình xịt mũi, miệng. Các thông tin về thuốc cần cung cấp cho bệnh nhân: ➢ Tên thuốc: có thể là tên biệt dược hoặc tên hoạt chất, hoặc tên thường gọi khác của thuốc, có thể cho bệnh nhân biết về phân nhóm điều trị hoặc hiệu quả của thuốc khi thích hợp. ➢ Chỉ định của thuốc hay mục đích sử dụng thuốc, tác dụng mong đợi của thuốc. Bao gồm các thông tin như thuốc điều trị bệnh, thuốc điều trị triệu chứng, thuốc làm ngừng hoặc làm chậm tiến triển bệnh, hoặc dự phòng bệnh/triệu chứng. ➢ Thời điểm thuốc bắt đầu có tác dụng và cần làm gì khi thuốc không phát huy tác dụng. ➢ Các thông tin về đường dùng, dạng dùng, liều dùng và lịch dùng thuốc. ➢ Các chỉ dẫn khi chuẩn bị dùng thuốc hoặc dùng thuốc, có thể điều chỉnh để phù hợp với lối sống hay môi trường làm việc của bệnh nhân. ➢ Hướng dẫn xử lý khi bệnh nhân quên dùng thuốc. ➢ Các sự phòng ngừa cần theo dõi trong suốt quá trình dùng thuốc và những nguy cơ của thuốc liên quan đến lợi ích. Ví dụ đối với thuốc tiêm và các thiết bị dùng thuốc, cần chú ý đến vấn đề dị ứng latex. ➢ Các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng hoặc thường gặp, các việc làm để phòng ngừa hoặc giảm thiểu chúng và cách xử lý khi chúng xảy ra. ➢ Kỹ thuật tự theo dõi quá trình điều trị bằng thuốc. ➢ Các tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn và thuốc – bệnh tiềm năng, cũng như chống chỉ định của thuốc. ➢ Bảo quản thuốc đúng cách.
18. 11 ➢ Xử lý thuốc hỏng, ngưng thuốc đúng cách và cách dùng các dạng thuốc đặc biệt hoặc các thiết bị dùng thuốc. ➢ Bất cứ thông tin nào khác mang tính cá thể hóa dành cho bệnh nhân. 1.2.6.4. Kết thúc tư vấn Kiểm tra lại kiến thức của BN về sử dụng thuốc, kỹ năng dùng thuốc của BN. Có thể yêu cầu bệnh nhân trả lời lại các thông tin đã tư vấn hoặc mô tả lại cách dùng thuốc. Tổng kết lại các thông tin đã tư vấn, hỏi bệnh nhân liệu bệnh nhân có còn thắc mắc hay câu hỏi gì khác liên quan đến thuốc, bệnh hoặc điều trị bằng thuốc [31]. 1.3. Thực trạng tư vấn sử dụng thuốc 1.3.1. Trên thế giới Thực trạng tư vấn sử dụng thuốc trên các nước trên thế giới còn chưa khả quan: - Theo một nghiên cứu tại Ả Rập Saudi (2015) [30] khi thực hiện phỏng vấn trực tiếp 350 nhà thuốc thì 66,3% các nhà thuốc trả lời rằng thường hay tư vấn cho bệnh nhân về mục đích các loại thuốc. Nhưng khi thực hiện đóng vai khách hàng bởi 4 sinh viên dược đã qua đào tạo, để kiểm tra tình trạng tư vấn tại 161 nhà thuốc thì kết quả không khả quan vì chỉ 4,6% nhà thuốc cung cấp tư vấn cho khách hàng và khi được yêu cầu tư vấn thì cũng chỉ 43,3% nhà thuốc cung cấp tư vấn trong 161 nhà thuốc. - Tại Đức (2003) [34], một nghiên cứu đóng vai khách hàng được thực hiện ở 49 nhà thuốc cho thấy rằng 98% các nhà thuốc có cung cấp tư vấn cho các khách hàng. Tuy nhiên, trong đó thì 36% các nhà thuốc chỉ tư vấn khi được khách hàng yêu cầu. Kết quả tương tự cũng được thấy ở các nghiên cứu khác tại Anh (2017) [56] và tại Úc (2007) [53]. 1.3.2. Tại Việt Nam Thực trạng tư vấn sử dụng thuốc tại nước ta còn là một vấn đề đáng lo ngại. Theo Smith (2009), các nhà thuốc ở các nước chậm và đang phát triển, bao gồm cả Việt Nam chưa cung ứng thuốc có hiệu quả và hỗ trợ cho khách hàng sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, đặc biệt trong việc đưa ra lời khuyên [55].
19. 12 Năm 2009, tác giả Phạm Thanh Phương [18] đã sử dụng phương pháp quan sát trực tiếp tại nhà thuốc và đóng vai trò khách hàng để khảo sát thực trạng hoạt động của các nhà thuốc GPP trên địa bàn Hà Nội cho thấy rằng việc tư vấn cho bệnh nhân sử dụng thuốc còn chưa tốt, các câu hỏi và lời khuyên đưa ra chưa phù hợp. Kết quả tương tự cũng được thấy ở các nghiên cứu khác tại Hà Nội (2009) [23], và Thanh Hóa (2012) [24]. Không chỉ về mặt kỹ năng tư vấn, dược sĩ bán thuốc cũng thiếu cả những kiến thức chuyên môn cần thiết trong thực hành, theo một nghiên cứu được thực hiện năm 2015 tại Đà Nẵng [29], chỉ có 5% DSNT trao đổi với BN bị tiêu chảy về dấu hiệu mất nước, 2% giới thiệu họ đến cơ sở y tế, không có tư vấn nào về cách phòng tránh; 2% DSNT trao đổi với KH về ADR của thuốc tránh thai khẩn cấp và chỉ 7% trong số họ khuyên KH sử dụng biện pháp tránh thai thường xuyên để thay thế. Tuy nhiên, tỉ lệ này được cải thiện đáng kể sau khi họ được tập huấn về kỹ năng và kiến thức chuyên môn. 1.4. Phương pháp nghiên cứu đánh giá chất lượng tư vấn tại nhà thuốc Chất lượng hoạt động tư vấn sử dụng thuốc tại nhà thuốc là vấn đề nhận được nhiều sự quan tâm tại nhiều nước trên thế giới và cả Việt Nam. Nhằm đánh giá chất lượng tư vấn đưa ra bởi dược sĩ nhà thuốc, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành bằng nhiều phương pháp nghiên cứu đa dạng. 1.4.1. Phương pháp phỏng vấn Phương pháp phỏng vấn là phương pháp điều tra được thực hiện bằng cách phỏng vấn đối tượng được chọn, dựa theo bảng câu hỏi mẫu hoặc phiếu điều tra mẫu được xây dựng sẵn. Phương pháp phỏng vấn cho phép người nghiên cứu có thể linh hoạt thay đổi câu hỏi cho phù hợp với đối tượng phỏng vấn mà vẫn giữ nguyên được nội dung và mục đích nghiên cứu. Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm là không thể đảm bảo tính trung thực trong câu trả lời của đối tượng phỏng vấn. Có nhiều nghiên cứu đã được tiến hành bằng phương pháp phỏng vấn, đối tượng phỏng vấn có thể là khách hàng [1], [42] hoặc nhân viên nhà thuốc (NVNT) [1], [11], [15].
20. 13 1.4.2. Phương pháp điều tra bằng phiếu Phương pháp điều tra bằng phiếu là phương pháp thu thập dữ liệu dựa trên bảng câu hỏi được thiết kế bởi người nghiên cứu và nhận lại câu trả lời từ đối tượng điều tra. Để thu thập các thông tin chính xác qua phương pháp này, cần nêu ra các câu hỏi và suy nghĩ chính xác về vấn đề muốn nghiên cứu trước khi hoàn thành thiết kế bảng câu hỏi, đồng thời bảng câu hỏi phải được thiết kế sao cho các đối tượng đều hiểu như nhau vì khi điều tra không có sự thay đổi hay bổ sung như đối với phương pháp phỏng vấn. Hạn chế của phương pháp này là câu trả lời có thể không trung thực do người trả lời có xu hướng trả lời theo mong muốn của người nghiên cứu hơn là trả lời đúng thực tế. 1.4.3. Phương pháp quan sát Phương pháp quan sát là phương pháp thu thập dữ liệu bằng cách sử dụng con người hoặc máy móc ghi lại các hiện tượng, hành vi của đối tượng nghiên cứu trong khu vực nghiên cứu. Phương pháp quan sát cho phép thu thập các thông tin chính xác và đáng tin cậy hơn so với các phương pháp phụ thuộc vào câu trả lời của đối tượng nghiên cứu (phương pháp điều tra) [41]. Phương pháp quan sát có thể được phân loại gồm quan sát can thiệp và quan sát không can thiệp. Phần lớn các nghiên cứu thực hiện tại nhà thuốc được thực hiện bằng phương pháp quan sát không can thiệp [54]. Nghiên cứu quan sát có ưu điểm là giữ được tính khách quan của sự việc trong quá trình nghiên cứu, tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là người quan sát đóng vai trò thụ động, phải chờ đợi các hiện tượng diễn ra, khó khăn trong việc đánh giá sự tồn tại của những điều kiện nảy sinh các hiện tượng, sự kiện và do đó khó tách các mối liên hệ nhân quả. Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành bằng phương pháp quan sát. Các nghiên cứu này được trình bày tóm tắt tại Bảng 1.1. 1.4.4. Phương pháp đóng vai Đóng vai là phương pháp nghiên cứu được thực hiện bằng cách người đóng vai (NĐV) tiếp cận đối tượng nghiên cứu và thực hiện đóng vai theo kịch bản có sẵn. NĐV phải được tập huấn về kịch bản, các kỹ năng đóng vai, thu thập dữ liệu thông
21. 14 qua quan sát và tương tác với đối tượng nghiên cứu. Trong quá trình đóng vai, đối tượng nghiên cứu không được biết về hoạt động của NĐV. Phương pháp đóng vai được sử dụng để đánh giá chất lượng tư vấn tại nhà thuốc trong nghiên cứu được thực hiện tại Đức [34]. Phương pháp này cũng đã được sử dụng trong nghiên cứu nhằm đánh giá kỹ năng thực hành và kiến thức của dược sĩ nhà thuốc, và hiệu quả của can thiệp giáo dục về tư vấn sử dụng thuốc OTC [32]. Các nghiên cứu được thực hiện bằng hình thức đóng vai với nhiều kịch bản đa dạng (mua thuốc cụ thể, mô tả bệnh/triệu chứng, mua thuốc kê đơn/không kê đơn như: thuốc đau đầu, antacid, ) cho kết quả rằng nội dung và hình thức tư vấn của người bán thuốc khi khách hàng mô tả bệnh/triệu chứng cao hơn rõ ràng so với tình huống KH mua thuốc cụ thể [34], [36], [43], [46], [57],. Tại Việt Nam, các nghiên cứu đóng vai đã được tiến hành trên nhiều địa phương trên cả nước (Quảng Ninh, Thanh Hóa, Hà Nội, Bình Dương, Nghệ An, ) Bảng tóm tắt các nghiên cứu đánh giá chất lượng tư vấn nhà thuốc được trình bày tại Bảng 1. 1.