Luận văn Chi phí điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ tại bệnh viện Nhi Đồng 1

Nội dung text: Luận văn Chi phí điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ tại bệnh viện Nhi Đồng 1

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH KHƢƠNG THỊ DUY LAN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ TP. Hồ Chí Minh – Năm 2019
2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH KHƢƠNG THỊ DUY LAN Chuyên ngành: KINH TẾ PHÁT TRIỂN (KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ LĨNH VỰC SỨC KHOẺ) Mã số: 8310105 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÊ THANH LOAN TP. Hồ Chí Minh – Năm 2019
3. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: - Luận văn này là sản phẩm nghiên cứu của tôi; - Số liệu trong luận văn đƣợc điều tra trung thực; - Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình. TÁC GIẢ LUẬN VĂN Khƣơng Thị Duy Lan
4. MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤCCÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU DANH MỤC HÌNH ẢNH, ĐỒ THỊ TÓM TẮT LUẬN VĂN ABSTRACT CHƢƠNG 1. GIỚI THIỆU 1 1.1. Đặt vấn đề 1 1.2. Mục tiêu nghiên cứu 2 1.2.1. Mục tiêu tổng quát 2 1.2.2. Mục tiêu cụ thể 2 1.2.3. Câu hỏi nghiên cứu 2 1.3. Đối tƣợng nghiên cứu 3 1.4. Phạm vi nghiên cứu 3 1.5. Ý nghĩa nghiên cứu 3 1.6. Kết cấu của luận văn 4 CHƢƠNG 2. CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƢỚC 5 2.1. Cơ sở lý thuyết 5 2.1.1. Khái niệm về bệnh viêm phổi 5 2.1.2. Dịch tễ viêm phổi ở trẻ 5 2.1.3. Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em 5 2.1.4. Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em 6 2.2. Vắc xin 5 trong 1 7 2.3. Phân tích chi phí bệnh tật 8 2.3.1. Định nghĩa 8
5. 2.3.2. Các bƣớc trong phân tích chi phí điều trị 9 2.3.3. Các loại chi phí 11 2.3.4. Chi phí bệnh tật 12 2.4. Tổng quan các nghiên cứu trƣớc 15 CHƢƠNG 3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 3.1. Khung phân tích 21 3.2. Quy trình nghiên cứu 22 3.3. Phƣơng pháp chọn mẫu nghiên cứu 23 3.4. Thu thập số liệu 24 3.5. Tổ chức và phân tích dữ liệu 27 3.6. Phƣơng pháp phân tích 29 3.7. Vấn đề y đức 31 CHƢƠNG 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 32 4.1. Đặc điểm chung của ngƣời bệnh 32 4.2. Phân tích cơ cấu chi phí kinh tế điều trị cho ca bệnh viêm phổi 35 4.2.1. Chi phí trực tiếp y tế 35 4.2.2. Chi phí trực tiếp ngoài y tế 37 4.2.3 Chi phí gián tiếp 39 4.2.4. Phân tích cơ cấu chi phí điều trị viêm phổi ở 3 mức độ tiêm phòng 40 4.3. Đánh giá dịch vụ cung cấp dịch vụ vắc xin 5 trong 1 và dịch vụ điều trị viêm phổi 42 4.3.1. Phân tích lý do không tiêm phòng đủ vắc xin 5 trong 1 42 4.3.2. Đánh giá tỷ lệ số trẻ không điều trị không điều trị viêm phổi 44 4.3.2.1. Dịch vụ cung cấp vắc xin 5 trong 1 44 4.3.2.2. Dịch vụ điều trị viêm phổi 46 4.4. Kiểm định sự khác biệt về chi phí điều trị bệnh viêm phổi ở ba mức độ tiêm phòng 49 4.4.1. Kiểm định sự khác biệt về chi phí trực tiếp y tế ở ba mức độ tiêm phòng 49
6. 4.4.2. Kiểm định sự khác biệt về chi phí trực tiếp ngoài y tế ở ba mức độ tiêm phòng 50 4.4.3. Kiểm định sự khác biệt về chi phí gián tiếp ở ba mức độ tiêm phòng 51 4.4.4. Kiểm định sự khác biệt về tổng chi phí điều trị viêm phổi ở ba mức độ tiêm phòng 51 4.5. Ý nghĩa nghiên cứu và hàm ý chính sách cho các giải pháp phòng bệnh viêm phổi 52 CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN 54 5.1. Kết luận 54 5.1.1. Thông tin của ngƣời bệnh 54 5.1.2. Các thành phần chi phí điều trị viêm phổi 55 5.2. Kiểm định sự khác biệt về chi phí điều trị viêm phổi ở ba mức độ tiêm phòng 56 CHƢƠNG 6: KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2
7. DANH MỤCCÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt COI Cost of illness Chi phí bệnh CPI Customer Price Index Chỉ số giá tiêu dùng GNI Gross National Income Thu nhập quốc dân HI Health Insurance Bảo hiểm Y tế HI Haemophilus influenzae Bệnh do vi khuẩn type B ICD 10 The International Classification of Mã ICD – 10 Diseases Code 10 RSV Respiratory Synticyal Virus Vi rút hợp bào hô hấp USD United State Dollar Đô la Mỹ WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
8. DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1. Quan điểm về các thành phần chi phí 14 Bảng 2.2. Tổng hợp các nghiên cứu trƣớc có liên quan. 17 Bảng 3.1. Thông tin các biến thu thập mẫu nghiên cứu 24 Bảng 3.2. Thành phần chi phí trực tiếp y tế 26 Bảng 3.3. Thông tin về thành phần chi phí. 29 Bảng 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng tham gia nghiên cứu 32 Bảng 4.2. Thành phần chi phí trực tiếp y tế 35 Bảng 4.3. Tỷ lệ chi trả chi phí trực tiếp y tế theo 3 mức độ tiêm phòng 37 Bảng 4.4. Chi phí trực tiếp ngoài y tế các thành phần điều trị viêm phổi tiếp ngoài y tế 38 Bảng 4.5. Chi phí trực tiếp ngoài y tế ở ba mức độ tiêm phòng 39 Bảng 4.6. Chi phí gián tiếp điều trị viêm phổi 39 Bảng 4.7. Chi phí điều trị viêm phổi ở 3 mức độ tiêm phòng 40 Bảng 4.8. Đánh giá dịch vụ vắc xin 5 trong 1 44 Bảng 4.9. Đánh giá dịch vụ điều trị viêm phổi 46 Bảng 4.10. Khác biệt về chi phí trực tiếp y tế ở ba mức độ tiêm phòng 49 Bảng 4.11. Khác biệt về chi phí trực tiếp ngoài y tế ở ba mức độ tiêm phòng 50 Bảng 4.12. Khác biệt về chi phí gián tiếp ở ba mức độ tiêm phòng 51 Bảng 4.13. Khác biệt về tổng chi phí điều trị viêm phổi ở ba mức độ tiêm phòng 51
9. DANH MỤC HÌNH ẢNH, ĐỒ THỊ Hình 1: Tỷ lệ phần trăm các chi phí y tế do BHYT chi trả 36 Hình 2: Tỷ lệ phần trăm trẻ tiêm chủng vắc xin 5 trong 1 42 Biểu đồ1: Các địa điểm trẻ đến tiêm chủng 5 trong 1 42 Biểu đồ2: Lý do trẻ chƣa tiêm phòng 5 trong 1 43 Biểu đồ3: Lý do trẻ không tiêm đủ các mũi tiêm 5 trong 1 44
10. TÓM TẮT LUẬN VĂN Nghiên cứu “Chi phí điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ tại Bệnh viện Nhi Đồng 1” đƣợc thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của việc tiêm phòng vắc xin 5 trong 1 đến các thành phần chi phí y tế trực tiếp, chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp trong thời gian điều trị cho một ca mắc bệnh viêm phổi. Từ kết quả nghiên cứu đƣa ra sự khác biệt về chi phí điều trị bệnh viêm phổi ở ba mức độ tiêm phòng vắc xin 5 trong 1. Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả của bệnh nhi tiêm vắc xin 5 trong 1 ở mức độ 1 có chi phí cao nhất trong chi phí trực tiếp y tế trung bình là 1,633 ngàn đồng, chí phí trực tiếp ngoài y tế trung bình là 6,513 ngàn đồng và chi phí gián tiếp trung bình là 4,077 ngàn đồng. Trong khi đó chi phí cho bệnh nhi tiêm vắc xin 5 trong 1 ở mức độ 2 có chi phí tƣơng đối không chênh lệch nhiều so với mức độ 1 với chi phí trực tiếp y tế trung bình là 1,516 ngàn đồng, chi phí trực tiếp ngoài y tế trung bình là 5,997 ngàn đồng và chi phí gián tiếp trung bình là 3,659 ngàn đồng. Tuy nhiên, chi phí cho bệnh nhi tiêm vắc xin 5 trong 1 ở mức độ 3 có chi phí thấp nhất so với chi phí mức độ 1 và mức độ 2 với chi phí trực tiếp y tế trung bình là 530 ngàn đồng, chi phí trực tiếp ngoài y tế trung bình là 2,496 ngàn đồng và chi phí gián tiếp trung bình là 1,249 ngàn đồng. Từ kết quả nghiên cứu cho thấy việc tiêm phòng vắc xin 5 trong 1 có sự khác biệt giữa ba mức độ tiêm phòng. Do đó cần có những giải pháp phù hợp để giảm thiểu gánh nặng chi phí kinh tế cho bệnh nhi cũng nhƣ thân nhân chăm sóc bệnh nhi trong thời gian điều trị bệnh của trẻ.
11. ABSTRACT The study "The treatment cost of pneumonia in children at Children's Hospital 1" was conducted to evaluate the effectiveness of the 5 in1 vaccination to its components: direct medical costs, direct non-medical costs and indirect costs during treatment for a case of pneumonia. From the research results, there is a difference in the cost of treating pneumonia at three levels of vaccination in 5 in 1. The results of the study show that the effectiveness of 5in1vaccination patients with the highest cost in the average direct medical costs(VND1,633), the average direct non-medical costs(VND6,513) and the averageindirect indirect costs(VND4,077). Whereas the cost for 5in1 vaccination patients in level 2 is relatively not much different from level 1 with the average direct medical costs(VND1,516), the average direct non-medical costs(VND5,997) and the averageindirect costs(VND3,659). However, the cost for 5 in 1 vaccination patients in level 3 is the lowest cost compared to the level 1 and level 2 costs with the average direct medical costs(VND530), the average direct non-medical costs(VND2,496) and the average indirect costs(VND1,249). From the research results, there is a difference between three levels of 5 in 1 vaccination. Therefore, the appropriate measures are needed to minimize the economic cost burden for pediatric patients as well as their relatives caring for them during the treatment period.
12. 1 CHƢƠNG 1. GIỚI THIỆU 1.1. Đặt vấn đề Viêm phổi là một bệnh phổ biến gây ra bệnh xuất và tử xuất khá cao trên toàn thế giới(Wardlaw TM và cộng sự, 2006).Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 ở Mỹ và đứng hàng đầu ở trẻ em tại các nƣớc đang phát triển(Mandell LA và cộng sự, 2000). Theo Tổ chức Y tế thế giới(WHO, 2004), viêm phổi có khoảng 920.000 ca nhiễm bệnh xảy ra hàng năm, trong đó chiếm khoảng 16% tổng số ca tử vong ở trẻ em. Tại khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ mắc viêm phổi tăng từ 988 ca lên đến 4205 ca trong năm 2016. Tuy nhiên, báo cáo của Bộ Y tế Việt Nam năm 2014 có khoảng 4000 trẻ em chết vì viêm phổi hàng năm và phần lớn các trƣờng hợp này đều chƣa đƣợc tiêm hoặc tiêm chƣa đầy đủ vắc xin phòng bệnh theo lịch tiêm chủng đã dẫn đến nguy cơ trẻ mắc bệnh truyền nhiễm.Chính vì vậy, viêm phổi ảnh hƣởng rất lớn đến sức khỏe của trẻ em(Williams et al, 2002), làm giảm chất lƣợng cuộc sống của trẻ cũng nhƣ gánh nặng cho gia đình – xã hội và chiếm khoảng 18% số trẻ tử vong vào năm 2010 trên thế giới(Liu et al, 2012). Tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ dƣới 5 tuổi chiếm 36 – 40/1000trẻ(Lee Pi và cộng sự, 2007) gấp 3 lần so với trên 5 tuổi chiếm 10 – 20/1000 trẻ(Liu G và cộng sự, 2005) có tác động đến chi phí kinh tế đối với hộ gia đình. Bệnh viêm phổiđã đƣợc công bố nghiên cứu ở nhiều quốc gia với chi phí ƣớc tính khoảng 5.179,9 đô la Mỹ/ca ở Mỹ(Hussain et al, 2006), 1.137,4 đô la Mỹ/ca ở Trung Quốc(Kitchin et al, 2011), 5.770 đô la Mỹ/ca ở Singapore(Temple et al, 2012) và 5.885 đô la Mỹ/ca tại Phillipines(Alvis at al, 2013).Còn tại Việt Nam, chi phí điều trị bệnh viêm phổi ƣớc tính khoảng 31đôla Mỹ/ca ở Bệnh viện đa khoa Khánh Hòa(Le P và cộng sự, 2014), 180 đôla Mỹ/ca ở Bệnh viện Bạch Mai và 2000 đôla Mỹ/ca tại ở Bệnh viện tƣ nhân(Vo TQ và cộng sự, 2018). Hiện nay, thông tin về chi phí điều trị trung bình cho một ca bệnh viêm phổi tại Việt Nam vẫn còn hạn chế. Và vấn đề này chỉ có hai nghiên cứu ở khu vực phía
13. 2 Bắc và một nghiên cứu ở khu vực phía Nam đƣợc công bốcủa một chuyên khoa nhi tại Bệnh viện. Cho nên, những dữ liệu về chi phí điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em tại khu vực phía Nam không đầy đủ để đánh giá gánh nặng kinh tế mà hộ gia đình phải gánh chịu. Bên cạnh đó, các nghiên cứu chƣa phân tích hiệu quả của việc tiêm phòng các mức độ tuân thủ tiêm phòng vắc xin 5 trong 1 đối với chi phí điều trị viêm phổi ở trẻ. Vì vậy, xuất phát từ các nghiên cứu trên cùng với điều kiện công tác thực tế tại bệnh viện của tôi, đề tài về “Chi phí điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ tại Bệnh viện Nhi Đồng 1” đƣợc thực hiện nghiên cứu. 1.2. Mục tiêu nghiên cứu 1.2.1. Mục tiêu tổng quát Phân tích chi phí điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. 1.2.2. Mục tiêu cụ thể 1. Phân tích cơ cấu chi phí kinh tế điều trị cho ca bệnh viêm phổiở trẻ tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2019. Đề tài đi sâu vào phân tích chi tiết cơ cấu từng thành phần gồm chi phí trực tiếp y tế và chi phí trực tiếp ngoài y tế, chi phí gián tiếp. 2. Phân tích các chi phí trong điều trị viêm phổi ở trẻ tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2019. 3. Đề xuất các giải pháp giảm gánh nặng chi phí kinh tế điều trị cho ca bệnh viêm phổi ở trẻ tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2019. 1.2.3. Câu hỏi nghiên cứu - Chi phí của điều trị bệnh viêm phổi trung bình là bao nhiêu cho một ca bệnh và gồm những thành phần chi phí nào? - Có sự khác biệt giữa các chi phí điều trị viêm phổi hay không? -Những giải pháp nào là phù hợp mang lại hiệu quả cho việc giảm thiểu gánh nặng chi phí điều trị viêm phổi?
14. 3 1.3. Đối tƣợng nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu của đề tài là xác định các thành phần chi phí liên quan điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ từ 3 tuổi đến 16 tuổi. Qua đó, nghiên cứu này cũng đánh giá hiệu quả của các mức độ tuân thủ việc tiêm phòng vắc xin 5 trong 1 đối với chi phí điều trị viêm phổi ở trẻ từ 3 tuổi đến 16 tuổi với mức độ tuân thủ:i) trẻ không tiêm ngừa mũi tiêm cơ bản và không tiêm mũi nhắc lại (mức độ 1), ii) trẻ có tiêm ngừa ba mũi tiêm cơ bản và không tiêm mũi nhắc lại (mức độ 2), iii) trẻ có tiêm ngừa ba mũi tiêm cơ bản và có tiêm ngừa mũi tiêm nhắc lại (mức độ 3). 1.4. Phạm vi nghiên cứu Về không gian: bệnh nhân viêm phổi ở trẻ từ 3 tuổi đến 16 tuổivà ngƣời giám hộ hợp pháp của bệnh nhân đƣợc khảo sát tại Khoa Hô hấp Bệnh Viện Nhi Đồng 1 vì số ca trẻ mắc viêm phổi tập trung chủ yếu tại Khoa Hô hấp với tổng số 9267 ca hàng năm(Bệnh Viện Nhi Đồng 1- năm 2019). Về thời gian: Số liệu thứ cấp đƣợc thu thập qua hồ sơ bệnh án điện tử có liên quan đến thông tin của bệnh nhân viêm phổi ở trẻ từ 3 tuổi đến 16 tuổivà số liệu sơ cấp về các thành phần có liên quan đến chi phí đƣợc thu thập qua bảng câu hỏi phỏng vấn ngƣời giám giám hộ hợp pháp của bệnh nhânvào ngày xuất viện từ tháng 10 đến tháng 11 năm 2019. 1.5. Ý nghĩa nghiên cứu Nghiên cứu đƣa ra kết quả phân tích chi phí liên quan để đánh giá đƣợc tổng chi phí điều trị cho một ca mắc bệnh viêm phổi và đánh giá hiệu quả của các mức độ tuân thủ việc tiêm phòng vắc xin 5 trong 1 đối với chi phí điều trị viêm phổi ở trẻ từ 3 tuổi đến 16 tuổi với 3 mức độ tuân thủ: i) trẻ không tiêm ngừa mũi tiêm cơ bản và không tiêm mũi nhắc lại (mức độ 1), ii) trẻ có tiêm ngừa ba mũi tiêm cơ bản và không tiêm mũi nhắc lại (mức độ 2), iii) trẻ có tiêm ngừa ba mũi tiêm cơ bản và có tiêm ngừa mũi tiêm nhắc lại (mức độ 3). Kết quả nghiên cứu cho thấy gánh nặng về chi phí điều trị viêm phổi, tầm quan trọng của việc tham gia chƣơng trình tiêm chủng định kỳ để làm giảm nguy cơ cảm nhiễm cũng nhƣ gánh nặng chi phí đối với bệnh viêm phổi, hƣớng đến quá trình chăm sóc trẻ của thân nhân bệnh nhân tại
15. 4 Khoa Hô hấp tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 hiệu quả hơn. 1.6. Kết cấu của luận văn - Chƣơng 1: Giới thiệu - Chƣơng 2: Cơ sở lý thuyết và các nghiên cứu trƣớc - Chƣơng 3: Phƣơng pháp nghiên cứu - Chƣơng 4: Kết quả nghiên cứu và thảo luận - Chƣơng 5: Kết luận và kiến nghị
16. 5 CHƢƠNG 2. CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƢỚC 2.1. Cơ sở lý thuyết 2.1.1. Khái niệm về bệnh viêm phổi Viêm phổi là tình trạng tổn thƣơng viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2 phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi (Organization WH, 2004) 2.1.2. Dịch tễ viêm phổi ở trẻ Theo tổ chức y tế thế giới, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân. Ở các nƣớc đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm. Trong các các trƣờng hợp viêm phổi, 7- 13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng cần phải nhập viện. Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi là không đƣợc bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dƣỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh thấp, không đƣợc tiêm phòng sởi đầy đủ (Gentile A và cộng sự, 2012). 2.1.3. Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em - Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác. Theo WHO (World Health Organization), các nguyên nhân hay gặp nhất là Streotococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae (HI) và Respiratory Synticyal Virus (RSV). Ở trẻ lớn thƣờng gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là Mycoplasma pneumoniae (Organization WH, 2004). - S.pneumoniae (phế cầu) nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ dƣới 5 tuổi, là cầu khuẩn gram dƣơng có vỏ. Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh. Hiện nay thế giới đã có vacxin đa giá tiêm phòng phế cầu (Organization WH, 2004). - Haemophylus influenzae (HI) là trực khuẩn gram âm có vỏ hoặc không vỏ. Chủng gây bệnh thƣờng có vỏ đƣợc phân thành 6 type từ a đến f. HI type b là
17. 6 nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em. Tại Việt Nam, từ năm 2009 vaccin phòng HI type b đã đƣợc đƣa vào chƣơng trình tiêm chủng mở rộng trên toàn quốc (Organization WH, 2004). - Mycoplasma pneumoniae là vi khuẩn nội bào không có vỏ, nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi không điển hình, có thể tới 50% trong các nguyên nhân ở trẻ trên 5 tuổi. Vi khuẩn này kháng tự nhiên với các kháng sinh có cơ chế phá vách nhƣ betalactam, aminosid Chúng bị tiêu diệt bởi kháng sinh nhóm macrolid, tetracycline và quinolone(Organization WH, 2004). - Ngoài ra còn các vi khuẩn khác cũng là nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em nhƣ: tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn ho gà, M.cataralis, C.pneumoniae - Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thƣờng gặp theo lứa tuổi  Trẻ sơ sinh: Liên cầu B, trực khuẩn gram âm đƣờng ruột, Listerria monocytogent, Chlamydia trachomatis.  Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, HI, M. pneumoniae (sau 3 tuổi chiếm 1/3 trong các số nguyên nhận), tụ cầu  Trẻ ≥ 5 tuổi: M. pneumoniae (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân), phế cầu, tụ cầu 2.1.4. Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng. 2.1.4.1. Viêm phổi Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu: - Thở nhanh:  5 tuổi ≥ 30 lần/phút - Rút lõm lồng ngực (phần dƣới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) - Khám phổi thất bất thƣờng: giảm thông khí, có tiếng bất thƣờng (ran ẩm, ran
18. 7 phế quản, ran nổ ). 2.1.4.2. Viêm phổi nặng Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu toàn thân nặng:  Bỏ bú hoặc không uống đƣợc.  Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê.  Co giật. - Dấu hiệu suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng). - Tím tái hoặc SpO2 < 90%. - Trẻ < 2 tháng tuổi. 2.2. Vắc xin 5 trong 1 Vắc xin 5 trong 1 (Quinvaxem) phòng bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván, viêm gan B, viêm phổi và viêm màng não mủ do vi khuẩn Hib đã đƣợc đƣa vào chƣơng trình tiêm chủng mở rộng Việt Nam từ tháng 6 năm 2010. Lịch tiêm chủng vắc xin 5 trong 1 là vào các tháng tuổi thứ 2, 3, 4 của trẻ, tiêm mũi nhắc cần tiến hành khi trẻ đƣợc 12 – 24 tháng tuổi. Vắc xin phòng các bệnh này là những vắc xin cơ bản đƣợc triển khai cho trẻ em dƣới 1 tuổi ở hầu hết các nƣớc trên thế giới.Các kết quả nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng hơn 97% trẻ em đƣợc bảo vệ chống lại bệnh tật gây ra sau tiêm chủng 3 liều cơ bản với Quinvaxem. Hơn 91% trẻ em đƣợc bảo vệ chống lại bệnh Viêm gan B sau khi tiêm chủng vắc xin theo lịch mà chƣa đƣợc tiêm chủng vắc xin viêm gan B vào lúc sinh. Tại Việt Nam, sau hơn 30 năm triển khai, thành công của chƣơng trình này đã đem lại hiệu quả rõ rệt, làm thay đổi về cơ bản cơ cấu bệnh tật ở trẻ em. Trong thời gian gần đây, Việt Nam vẫn tiếp tục duy trì các thành quả đã đạt đƣợc nhƣ thanh toán bệnh bại liệt, loại trừ bệnh uốn ván sơ sinh, tỷ lệ mắc các bệnh trong tiêm chủng trên 100.000 dân giảm rõ rệt: Bệnh bạch hầu giảm 228 lần; bệnh ho gà giảm 844 lần, bệnh viêm phổi giảm 90 lần; bệnh uốn ván sơ sinh giảm 18 lần (so với năm 1991).Mặc dù vậy, các bệnh này có nguy cơ quay trở lại và gây
19. 8 dịch trên qui mô lớn nếu không duy trì đƣợc tỷ lệ tiêm chủng cao các vắc xin này trên toàn quốc.Trong thời gian xảy ra dịch bệnh, những trƣờng hợp không đƣợc tiêm chủng, chƣa đến độ tuổi tiêm chủng hoặc chống chỉ định sẽ có nguy cơ cao mắc bệnh và các biến chứng nguy hiểm, thậm chí tử vong. Nhƣ vậy, để giúp trẻ không mắc bệnh, việc duy trì liên tục tiêm chủng vắc xin là hết sức cần thiết cho những trẻ chƣa đƣợc tiêm chủng hoặc tiêm chủng chƣa đầy đủ tới khi những bệnh này đƣợc thanh toán trên toàn cầu cũng nhƣ tiết kiệm thời gian cho các bà mẹ và gia đình (Theo Cục Y tế dự phòng, 2016). 2.3. Phân tích chi phí bệnh tật 2.3.1. Định nghĩa Tính toán chi phí do đau ốm (COI) là kỹ thuật đánh giá đƣợc sử dụng rộng rãi nhất để đo lƣờng gánh nặng kinh tế của bệnh tật. Nghiên cứu về chi phí do đau ốm miêu tả các nguồn lực đƣợc sử dụng và các nguồn lực tiềm tàng mất đi do bệnh tật. Cùng với số hiện mắc, số mới mắc, các dữ liệu về bệnh tật và tử vong, ƣớc tính chi phí do đau ốm sẽ giúp chúng ta thấy rõ tác động của một bệnh đối với toàn xã hội. Phân tích chi phí do đau ốm đã trở nên phổ biến trong nhiều năm qua. Về căn bản, nó đƣợc sử dụng để cung cấp thông tin về gánh nặng của từng bệnh riêng biệt. Ngoài ra, nó cũng có thể đƣợc sử dụng cho các mục đích sau đây: + Sử dụng các kết quả của phân tích chi phí do đau ốm trong đánh giá kinh tế. + Tìm kiếm những thành phần quan trọng nhất của chi phí điều trị một bệnh cụ thể. + Giải thích các xu hƣớng hiện tại về chi phí và hoặc dự báo các chi phí của bệnh tật trong tƣơng lai dựa trên các thay đổi về dân số, dịch tể và công nghệ. Ví dụ, khi dữ liệu về chi phí do đau ốm đƣợc sử dụng nhƣ một thành phần của các phân tích theo tình huống scenario – analysis. Trong trƣờng hợp này, kỹ thuật mô hình hóa các chi phí, hàm chi phí sẽ đƣợc sử dụng (Jo C, 2014). Ngoài ra, dữ liệu về COI có thể đƣợc sử dụng để hỗ trợ các nhà lập kế hoạch y tế hay các công ty trong việc xác định các ƣu tiên cho cấp kinh phí nghiên cứu hoặc tập trung vào các nhóm bệnh là mục tiêu của các chiến dịch dự phòng (R Luceet
20. 9 Bryan, 1996). 2.3.2. Các bƣớc trong phân tích chi phí điều trị Trong phân tích chi phí có 3 bƣớc chính bao gồm: xác định, ƣớc tính và định giá trị (R Luceet Bryan, 1996). + Xác định nguồn lực sử dụng: Việc xác định các nguồn lực sử dụng bao gồm 2 nội dung: a) Các loại nguồn lực sử dụng có liên quan đến bệnh tật và chƣơng trình can thiệp cần nghiên cứu; b) mức độ chi tiết cần ƣớc tính và định giá. Tuy nhiên, theo lý thuyết thì một vài yếu tố liên quan khác đƣợc đƣa thêm vào. + Đo lƣờng nguồn lực sử dụng: Đo lƣờng tính nguồn lực sử dụng là việc xác định số lƣợng của các nguồn lực đƣợc sử dụng trong một chƣơng trình can thiệp cụ thể (Peter Smith, 2005). + Nguồn số liệu: Việc sử dụng dịch vụ y tế của ngƣời bệnh có thể thu thập từ hồ sơ bệnh án. Trong một số bệnh viện, các hồ sơ này đƣợc lƣu giữ trong máy vi tính. Dữ liệu có thể đƣợc thu thập từ các địa bàn cụ thể hoặc sổ sách ở tuyến Trung Ƣơng. Điều này tùy thuộc mục đích của từng nghiên cứu. Ví dụ, nghiên cứu đó nhằm hỗ trợ việc ra quyết định ở một địa bàn cụ thể hay cung cấp thông tin cho chính sách quốc gia (R Luceet Bryan, 1996). + Tính chi phí vi mô và tính chi phí tổng quát: Mức độ chi tiết của việc ƣớc tính nguồn lực rất quan trọng. Khi chúng ta thu thập số liệu rất chi tiết về nguồn lực sử dụng. Ví dụ, số lƣợng thuốc và xét nghiệm của từng cá nhân thì đây gọi là cách tính chi phí vi mô. Một cách tiếp cận khác gọi là tính chi phí tổng quát tập trung vào các sản phẩm trung gian lớn. Ví dụ, số ngày nằm viện, số ngƣời bệnh ngoại trú đến khám. Trong trƣờng hợp này, tất cả các loại dịch vụ thuốc, xét nghiệm đƣợc phân bổ để tính chi phí cho một ngày nằm viện và một lần khám của ngƣời bệnh ngoại trú. Thông thƣờng, cách tiếp cận phân tích chi phí vi mô đƣợc ƣa chuộng sử dụng. Mặc dù vậy, thiết kế tùy thuộc vào mục đích của nghiên cứu. Việc phối hợp các cách tiếp cận cũng thƣờng đƣợc sử dụng (R Luceet Bryan, 1996). + Định giá nguồn lực sử dụng: Chi phí của dịch vụ y tế: chi phí đơn vị đƣợc sử dụng trong quá trình định
21. 10 giá có thể từ các nguồn khác nhau. Các phƣơng pháp thƣờng đƣợc sử dụng là (Peter Smith, 2005): - Tính trực tiếp các chi phí - Các phƣơng pháp tính toán chi phí kế toán - Các chi phí đơn vị chuẩn - Thanh toán theo bảng giá chuẩn - Ƣớc lƣợng Chúng tôi lựa chọn phƣơng pháp tính chi phí đơn vị chuẩn, nếu thông tin sẵn có. Trong trƣờng hợp các thông tin cho tính chi phí đơn vị chuẩn không có sẵn, các phƣơng pháp thay thế có thể đƣợc áp dụng dựa trên mục đích và giới hạn của dự án. Ƣớc tính trực tiếp các chi phí là phƣơng pháp chính xác nhất. Có một vài khía cạnh cần cân nhắc trong định giá nguồn lực sử dụng, ví dụ hiệu chỉnh chi phí theo thời gian (khấu hao), đính giá thời gian mất đi (chi phí gián tiếp) và giá (thị trƣờng và bóng của giá). Chi phí chăm sóc không chính thức: Có một vài phƣơng pháp định giá thời gian sử dụng cho chăm sóc không chính thức (Jo C, 2014): - Các phƣơng pháp biểu lộ thỏa dụng (Revealed preference methods): Phƣơng pháp này sử dụng các dữ liệu về quyết định trong thực tế để định giá chăm sóc không chính thức và vì thế có thể xem nhƣ các phƣơng pháp biểu lộ thỏa dụng. Điều này có nghĩa là lựa chọn của ngƣời chăm sóc hoặc từ các quyết định trên thị trƣờng đối với những ngƣời thay thế tƣơng tự. - Các phƣơng pháp thỏa dụng:  Định giá ngẫu nhiên (Contingent Valuation): phƣơng pháp này đánh giá số lƣợng tiền nhỏ nhất của một ngƣời chăm sóc không chính thức muốn nhận đƣợc đối với sự sẵn sàng chăm sóc của ông/bà đó đối với một khối lƣợng công việc hoặc tăng thêm các công việc chăm sóc không chính thức.  Phân tích kết hợp: đây là phƣơng pháp để đánh giá sự ƣa thích của
22. 11 ngƣời trả lời đối với một tập hợp các khả năng quy thuộc. 2.3.3. Các loại chi phí Việc tính chí phí y tế có thể theo nhiều cách nhƣ tính chi phí trực tiếp, chi phí gián tiếp, chi phí không tính đƣợc, chi phí trung bình, chi phí cận biên, chi phí thuốc, chi phí cận lâm sàng, chi phí giƣờng bệnh (Jo C, 2014). Trong các nghiên cứu về chi phí y tế, thông thƣờng các giá trị của chi phí có sự dao động lớn hay phân phối không chuẩn. Nhƣng không vì thế mà trị số trung bình sẽ không sử dụng. Vì một trong những mục tiêu chính của nghiên cứu là giúp cho ngƣời chi trả dịch vụ có thể lƣợng giá kinh tế trong đó cần thiết thông tin về chi phí tổng cộng khi triển khai một can thiệp điều trị bệnh hoặc một dịch vụ y tế. Các số đo khác nhƣ trung vị, khuynh hƣớng tập trung mặc dù cho biết sự phân bố thực tế của chi phí nhƣng không thể cung cấp dữ liệu ƣớc tính chi phí tổng cộng (Jo C, 2014). Trong phân tích chi phí bệnh viện, chi phí đƣợc thể hiện bằng đơn vị tiền, nhƣng thành phần các chi phí có thể khác nhau một cách đáng kể khi xác định tổng chi phí gồm những chi phí nào. Trong phân tích chi phí cho các hoạt động chăm sóc sức khỏe, các chi phí có thể đƣợc nhóm theo các nhóm nhƣ sau: 1) chi phí trực tiếp cho y tế; 2) chi phí trực tiếp không cho y tế và 3) chi phí gián tiếp. Trong các nghiên cứu về chi phí y tế, thông thƣờng các giá trị của chi phí có sự dao động lớn hay phân phối không chuẩn. Nhƣng không vì thế mà trị số trung bình sẽ không sử dụng. Vì một trong những mục tiêu chính của nghiên cứu là giúp cho ngƣời chi trả dịch vụ có thể lƣợng giá kinh tế trong đó cần thiết thông tin về chi phí tổng cộng khi triển khai một can thiệp điều trị bệnh hoặc một dịch vụ y tế. Các số đo khác nhƣ trung vị, khuynh hƣớng tập trung mặc dù cho biết sự phân bố thực tế của chi phí nhƣng không thể cung cấp dữ liệu ƣớc tính chi phí tổng cộng (2). Chi phí trực tiếp cho y tế đƣợc xác định là những nguồn lực đƣợc ngƣời cung cấp dịch vụ sử dụng trong cung cấp chăm sóc sức khỏe. Ví dụ chi phí y tế trực tiếp cho bệnh viện là : 1) vắc xin, thuốc; 2) xét nghiệm; 3) các vật tƣ y tế; 4) sử dụng các thiết bị chẩn đoán từ: CT scan và X.quang; 5) thời gian của cán bộ y tế
23. 12 cho nhân sự nhƣ bác sĩ, y tá và kỹ thuật viên; 6) phòng ốc, chi phí cho vật tƣ và trang thiết bị và nhân sự cần thiết cho các bệnh nhân nằm lâuvà những chi phí của các dịch vụ có liên quan nhƣ đồ ăn, giặt là và vệ sinh. Những chi phí này có thể có liên quan trực tiếp đến điều trị cho bệnh nhân. Những chi phí khác để bệnh viện hoạt động gồm duy tu và bảo dƣỡng, điện nƣớc, tiền điện thoại, kế toán, phí trả luật sƣ, bảo hiểm và thuế. Chi phí trực tiếp không cho y tếlà chi phí không cho y tế là tiền chi trả từ túi ngƣời bệnh cho các khoản chi không cho khám chữa bệnh. Loại chi phí này gồm: 1) chi phí đi lại từ nhà đến bệnh viện, phòng khám và ngƣợc lại; 2) chi phí đi lại và ở trọ của ngƣời nhà ngƣời bệnh, cho những thành viên ở nơi khác đến; 3) chi phí cho các dịch vụ chăm sóc tại nhà; 4) chi phí cho đóng bảo hiểm:chi phí cho điều trị mà không do cơ quan thứ ba chi trả. Chi phí gián tiếp là ảnh hƣởng kinh tế chung với cuộc đời ngƣời bệnh, chi phí này gồm: 1) mất thu nhập do tạm thời hoặc một phần hoặc vĩnh viễn thƣơng tật; 2) sự giúp đỡ không đƣợc chi trả của ngƣời nhà bệnh nhân trong chăm sóc ngƣời bệnh; 3) mất thu nhập cho thành viên trong gia đình do phải nghỉ việc ở nhà chăm sóc ngƣời bệnh. Cũng nhƣ chi phí không cho y tế, chi phí gián tiếp là một khoản thực tế bệnh nhân phải chi trả, tách khỏi ngƣời cung cấp dịch vụ nhƣng có thể có ảnh hƣởng đến chi phí điều trị của ngƣời cung cấp dịch vụ. Ví dụ ngƣời bệnh không có việc làm có thể họ sẽ không có khả năng chi trả cho điều trị. Sự khó khăn về kinh tế có thể ảnh hƣởng đến kết quả điều trị, dẫn đến những biến chứng nặng nề do dùng thuốc điều trị không đúng liều vì bệnh nhân tự giảm liều hoặc sử dụng không đủ liều theo đơn thuốc của Bác sĩ để tiết kiệm tiền. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể phải chịu những chi phí thêm để giải quyết các biến chứng. Sự khó khăn về kinh tế có thể dẫn đến việc bệnh nhân bỏ không đến khám lại, dẫn đến vấn đề cho ngƣời cung cấp dịch vụ nhƣ đã mô tả ở phần trƣớc ở chi phí không cho điều trị. 2.3.4. Chi phí bệnh tật Chi phí bệnh tật (COI) là tổng chi phí có liên quan đến một bệnh cụ thể.Chi
24. 13 phí không bao gồm chi phí của bệnh đồng mắc. Các thành phần chi phí bao gồm: chi phí y tế trực tiếp là những chi phí liên quan đến chăm sóc sức khỏe phát sinh khi điều trị bệnh; chi phí trực tiếp ngoài y tế là chi phí tiền túi của bệnh nhân và ngƣời chăm sóc bệnh nhân; chi phí gián tiếp là chi phí mất đi do nghỉ việc đƣợc tính theo giá trị tiền tệ. Chi phí này đƣợc tính khi bệnh nhân không thể làm việc và mất đi một khoản thu nhập(Riewpaiboon A, 2014). Chi phí bệnh tật(COI) đƣợc phân loại nhƣ là nghiên cứu mang tính phân tích. Có hai loại cách tiếp cận nghiên cứu: nghiên cứu dựa trên tỷ suất bệnh hiện mắc và nghiên cứu dựa trên tỷ suất bệnh mắc mới(Riewpaiboon A, 2014).  Phƣơng pháp tiếp cận dựa trên tỷ suất hiện mắc đánh giá tác động kinh tế của bệnh trong một khoảng thời gian cụ thể (thƣờng 1 năm). Thiết kế này bao gồm tất cả chi phí liên quan đến chăm sóc sức khỏe và chi phí bệnh tật trong thời gian nghiên cứu. Tuy nhiên, thời gian thu thập dữ liệu thƣờng chỉ 1 năm mà không cần giả định về tỷ lệ sống sót hoặc tình trạng bệnh tật. Chi phí dành cho thời gian sống có thể đƣợc ƣớc tính từ chi phí hàng năm với giả định xu hƣớng ổn định về tỷ lệ mắc mới, quản lý y tế, tình trạng bệnh tật, tỷ lệ sống. Kết quả đƣợc trình bày theo chi phí trung bình cho mỗi khoảng thời gian. Mặc dù, kết quả có thể không đƣa ra chính xác về tổng chi phí thực tế so với việc áp dụng thu thập toàn bộ dữ liệu do những thay đổi trong giá trị giả định.  Phƣơng pháp dựa trên tỷ suất mắc mới đánh giá chi phí của bệnh từ điểm bắt đầu đến điểm kết thúc (điều trị hoặc tử vong). Cách tiếp cận này bao gồm tất cả các ca mắc mới xuất hiện so với thời gian đã định trƣớc. Chi phí đƣợc phân tích trong thời gian này đƣợc biết nhƣ là chi phí cho thời gian sống. Chi phí mắc mới bao gồm chi phí liên quan chăm sóc sức khỏe, chi phí mắc bệnh, chi phí tử vong. Trong phần chi phí tƣơng lai, chi phí bệnh tật nhắm đến đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp điều trị y tế. Kết quả đƣợc trình bày nhƣ là chi phí cho mỗi thời điểm. Nhƣ vậy, hai phƣơng pháp tiếp cận sẽ đƣa ra cách ƣớc tính đánh giá tƣơng