Luận văn Bảo hiểm y tế tự nguyện trong luật bảo hiểm y tế Việt Nam

Nội dung text: Luận văn Bảo hiểm y tế tự nguyện trong luật bảo hiểm y tế Việt Nam

1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA LUẬT BÙI THỊ THU HẰNG BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN TRONG LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC HÀ NỘI - 2014 1
2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA LUẬT BÙI THỊ THU HẰNG BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN TRONG LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM Chuyên ngành : Luật kinh tế Mã số : 60 38 01 07 Luận văn thạc sĩ luật học Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Thị Hoài Thu HÀ NỘI - 2014 2
3. Lêi cam ®oan T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu khoa häc cña riªng t«i. C¸c sè liÖu, vÝ dô vµ trÝch dÉn trong luËn v¨n ®¶m b¶o ®é tin cËy, chÝnh x¸c vµ trung thùc. Nh÷ng kÕt luËn khoa häc cña luËn v¨n ch­a tõng ®­îc ai c«ng bè trong bÊt kú c«ng tr×nh nµo kh¸c. T¸c gi¶ luËn v¨n Bïi ThÞ Thu H»ng 3
4. MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các từ viết tắt Danh mục các bảng MỞ ĐẦU 1 Chương 1: KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 6 VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế tự nguyện 6 1.1.1. Quan niệm về bảo hiểm y tế tự nguyện 6 1.1.2. Đặc trưng của bảo hiểm y tế tự nguyện 15 1.1.3. Ý nghĩa của bảo hiểm y tế tự nguyện 16 1.2. Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện 19 1.2.1. Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện 19 1.2.2. Nguyên tắc điều chỉnh pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện 21 1.2.3. Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện 23 1.2.4. Vai trò pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện 28 1.3. Khái quát về pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện của một số 30 nước trên thế giới và những gợi mở cho Việt Nam 1.3.1. Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Singapore 30 1.3.2. Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Philippines 32 1.3.3. Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Cộng hòa Liên bang Đức 34 1.3.4. Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Cộng hòa Pháp 38 Chương 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ 43 NGUYỆN VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN Ở VIỆT NAM 2.1. Lược sử quá trình hình thành và phát triển bảo hiểm y tế tự 43 nguyện ở Việt Nam 4
5. 2.1.1. Giai đoạn từ năm 1992 đến tháng 8/1998 43 2.1.2. Giai đoạn từ năm 8/1998 đến năm 2002 44 2.1.3. Giai đoạn từ 2003 đến tháng 07/2005 45 2.1.4. Giai đoạn từ năm 2005 đến nay 46 2.2. Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam 48 hiện nay 2.2.1. Về đối tượng tham gia BHYTTN 49 2.2.2. Về phạm vi hưởng BHYTTN của người tham gia 51 2.2.3. Về Quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện 53 2.2.4. Về trách nhiệm và quyền hạn khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện 55 2.2.5. Thành công 60 2.2.6. Hạn chế 66 2.2.7. Nguyên nhân 70 Chương 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT BẢO 72 HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VÀ GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN Ở VIỆT NAM 3.1. Những yêu cầu đặt ra đối với việc hoàn thiện pháp luật bảo 72 hiểm y tế tự nguyện 3.2. Kiến nghị hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện và 74 giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện 3.2.1. Về các quy định của pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện 74 3.2.2. Về nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện 79 KẾT LUẬN 82 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 83 PHỤ LỤC 86 5
6. DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ASXH : An sinh xã hội BHYT : Bảo hiểm y tế BHYTTN : Bảo hiểm y tế tự nguyện 6
7. DANH MỤC CÁC BẢNG Số hiệu Tên bảng Trang bảng 2.1 Bảng thống kê số người tham gia BHYT theo các nhóm 61 đối tượng 7
8. MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của việc nghiên cứu đề tài Con người là nguồn lực quan trọng nhất trong việc phát triển kinh tế, xã hội của đất nước. Việc tạo điều kiện cho con người phát triển toàn diện về thể chất và tinh thần luôn là một vấn đề được tất cả các quốc gia quan tâm và xem trọng. Có lẽ vì vậy mà giáo dục và y tế với vai trò của mình đã trở thành quốc sách hàng đầu trong việc phát triển nguồn lực con người ở các quốc gia. Trong lĩnh vực y tế, ban đầu, vấn đề chăm sóc sức khỏe, nhu cầu chia sẻ rủi ro khi bệnh tật là nhu cầu tự phát. Dần dần, nhu cầu này nhận được sự điều tiết và hỗ trợ từ Nhà nước. Qua thời gian phát triển, vấn đề chăm sóc sức khỏe trở thành một vấn đề mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc, một chính sách lớn và quan trọng của Nhà nước. Ngày này, chính sách chăm sóc sức khỏe cộng đồng được hầu hết các quốc gia trên thế giới thực hiện và ghi nhận chủ yếu dưới hình thức bảo hiểm y tế (BHYT). Với nỗ lực đổi mới toàn diện, những năm qua, Việt Nam đã đạt được nhiều thành tựu to lớn trên mọi lĩnh vực của đời sống xã hội, trong đó có việc đảm bảo tốt hơn vấn đề an sinh xã hội. Trên cơ sở đổi mới toàn diện, chính sách BHYT ra đời đã đem lại nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, đặc biệt là từ khi Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 và được triển khai trên phạm vi toàn quốc từ ngày 01/01/2010. Luật BHYT được ban hành đã đánh dấu một bước quan trọng trong hệ thống pháp luật về BHYT, là cơ sở pháp lý cao nhất để thể chế hóa quan điểm, định hướng của Đảng và Nhà nước trong việc thực hiện chăm sóc sức khỏe cho người dân theo định hướng công bằng và hiệu quả. Sau hơn 4 năm triển khai thực hiện Luật BHYT, bên cạnh những thành quả đã đạt được vẫn còn tồn tại một số khó khăn, vướng mắc, một số 8
9. vấn đề mới cũng nảy sinh trong thực tiễn triển khai. Một số quy định trong Luật và các văn bản dưới luật còn thiếu cụ thể, thiếu đồng bộ với một số luật có liên quan; một số quy định không còn phù hợp với thực tiễn, gây ra những khó khăn, vướng mắc trong công tác quản lý nhà nước cũng như việc chấp hành, thực thi pháp luật về BHYT. Nhận thức được vai trò của chính sách pháp luật BHYT đối với xã hội và thấy được những tồn tại, vướng mắc của Luật BHYT sau 4 năm thực hiện, em quyết định chọn đề tài: "Bảo hiểm y tế tự nguyện trong Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam" làm đề tài luận văn tốt nghiệp thạc sĩ của mình. Mặc dù hiện nay, chính sách pháp luật BHYT Việt Nam đang hướng tới mô hình BHYT toàn dân với mục tiêu từ 01/01/2014 sẽ không còn tồn tại hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN) nữa. Tuy nhiên, qua quá trình nghiên cứu về BHYT của Việt Nam cũng như một số nước trên thế giới, em nhận thấy hình thức BHYT này nếu được thay đổi và hoàn thiện sẽ vẫn có nhiều ưu điểm và lợi ích đối với cộng đồng. Do đó em đã lựa chọn đề tài luận văn của mình với mong muốn tìm ra những hạn chế, vướng mắc trong quá trình triển khai hình thức BHYTTN trong thực tiễn để đưa ra những kiến nghị góp phần hoàn thiện mô hình BHYT ở Việt Nam. 2. Tình hình nghiên cứu đề tài Bảo hiểm y tế là một chính sách quan trọng trong hệ thống pháp luật an sinh xã hội (ASXH) ở nước ta. Đây là một vấn đề tuy không mới với nhiều nước trên thế giới nhưng là một vấn đề vẫn đang trong quá trình tiếp cận ở nước ta khi lần đầu tiên được ghi nhận dưới hình thức văn bản quy phạm pháp luật mới cách đây hơn 4 năm. Vấn đề BHYT hiện nay vẫn đang được giới nghiên cứu quan tâm. Ở cấp độ nghiên cứu tiến sĩ, có nhiều luận án đề cập đến vấn đề này, tiêu biểu là luận án "Cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng và hoàn thiện pháp luật an sinh xã hội ở Việt Nam" của nghiên cứu sinh Nguyễn Hiền Phương, năm 2008 . 9
10. Ở cấp độ nghiên cứu thạc sĩ, có luận văn "Pháp luật về bảo hiểm y tế, thực trạng và giải pháp" của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương, năm 2004; luận văn "Bảo hiểm y tế trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa" của tác giả Trần Quang Lâm, năm 2006; luận văn "Bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay" của tác giả Vũ Xuân Hiển, năm 2007. Đối với các bài viết đăng trên tạp chí, có thể kể tên một số bài viết tiêu biểu như: "Tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân" đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 7/2004, của Tiến sĩ Nguyễn Huy Ban; "Bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội Việt Nam" đăng trên tạp chí Luật học, số 10/2006, và bài viết "Một số giải pháp cơ bản hoàn thiện pháp luật Bảo hiểm y tế ở Việt Nam" đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 4/2008, của Tiến sĩ Nguyễn Hiền Phương; bài viết "Nhìn lại một số quy định mới sau khi Luật Bảo hiểm y tế đi vào cuộc sống" của tác giả Phạm Văn Chung, đăng trên Tạp chí Dân chủ và pháp luật, số 12/2009. Nhìn chung, ở các cấp độ nghiên cứu, các đề tài nghiên cứu và bài viết về BHYT khá nhiều, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào chuyên sâu về BHYTTN. Chính vì lý do đó, tác giả mạnh dạn chọn đề tài "Bảo hiểm y tế tự nguyện trong Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam" làm luận văn thạc sĩ luật học của mình với mong muốn đưa ra một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về BHYTTN nhằm nâng cao hiệu quả áp dụng pháp luật BHYT ở nước ta. 3. Mục đích và nhiệm vụ của việc nghiên cứu đề tài Mục đích của việc nghiên cứu đề tài là nhằm làm sáng tỏ các vấn đề lý luận về BHYT và thực trạng pháp luật BHYTTN. Trên cơ sở thực trạng pháp luật hiện hành ở nước ta về BHYTTN, đưa ra những giải pháp về mặt pháp lý và tổ chức thực hiện BHYTTN nhằm nâng cao chất lượng và hiệu quả của BHYTTN ở nước ta. Để thực hiện được mục đích đó, nhiệm vụ đặt ra cho luận văn là: Một là, làm phong phú thêm những vấn đề lý luận cơ bản về BHYT và BHYTTN như: khái niệm BHYT và BHYTTN, đặc trưng của BHYTTN, ý 10
11. nghĩa của BHYTTN; khái niệm pháp luật BHYTTN, nguyên tắc điều chỉnh, nội dung của pháp luật BHYTTN, vai trò của pháp luật BHYTTN. Hai là, đánh giá thực trạng pháp luật về BHYTTN ở Việt Nam như: đối tượng tham gia BHYTTN, phạm vi hưởng BHYTTN, Quỹ BHYTTN, trách nhiệm và quyền hạn khi tham gia BHYTTN. Từ đó, rút ra những hạn chế, thành công của BHYTTN ở nước ta những năm qua và phân tích nguyên nhân của thực trạng đó. Ba là, trên cơ sở thực trạng pháp luật, xác định các yêu cầu và phương hướng nâng cao chất lượng và hiệu quả thực hiện BHYTTN ở Việt Nam hiện nay. 4. Phạm vi nghiên cứu đề tài Bảo hiểm y tế nói chung và BHYTTN nói riêng là vấn đề nghiên cứu mới tại Việt Nam. Với đề tài "Bảo hiểm y tế tự nguyện trong Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam", phạm vi nghiên cứu của luận văn tập trung vào những vấn đề pháp lý và thực tiễn về pháp luật BHYTTN ở Việt Nam hiện nay bao gồm: đối tượng tham gia BHYTTN, phạm vi hưởng BHYTTN, Quỹ BHYTTN, trách nhiệm và quyền hạn khi tham gia BHYTTN. Trên cơ sở đó, luận văn đánh giá ưu điểm, hạn chế trong quy định pháp luật, những thành công và hạn chế trong thực tiễn thi hành pháp luật về BHYTTN và đưa ra phương hướng đề hoàn thiện pháp luật BHYTTN ở Việt Nam hiện nay. 5. Phương pháp nghiên cứu Luận văn sử dụng phương pháp nghiên cứu biện chứng duy vật và duy vật lịch sử để nghiên cứu pháp luật BHYT nói chung và pháp luật về BHYTTN nói riêng. Trong quá trình nghiên cứu, tác giả đặt pháp luật BHYT và BHYTTN trong mối liên hệ biện chứng với các điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội và lịch sử ở Việt Nam; đồng thời có sự so sánh, đánh giá với hình thức bảo hiểm này ở một số nước có hệ thống ASXH tiên tiến trên thế giới. Trong trường hợp cụ thể, để làm sáng tỏ vấn đề, tác giả sử dụng phương pháp tổng hợp, phân tích nội dung, phương pháp thống kê để đưa ra các ý kiến đánh giá, nhận xét và rút ra kết luận khoa học. 11
12. 6. Những đóng góp mới của luận văn Luận văn đã có những đóng góp mới sau đây: Thứ nhất, luận văn đã trình bày khoa học và có hệ thống những vấn đề lý luận về BHYT, BHYTTN và pháp luật BHYTTN. Trong đó, luận văn đã trình bày rõ ràng khái niệm, đặc trưng của BHYT từ nhiều góc độ quan niệm của các tổ chức trên thế giới như: khái niệm BHYT theo Tổ chức lao động thế giới (ILO), Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Tổ chức phát triển và hợp tác kinh tế (OECD), Cơ quan phát triển quốc tế Anh. Từ đó, luận văn đưa ra khái niệm về BHYTTN. Đồng thời, luận văn giới thiệu tổng quan về pháp luật BHYT bao gồm khái niệm, nguyên tắc điều chỉnh, nội dung, vai trò của pháp luật về BHYTTN. Thứ hai, luận văn là làm rõ thực trạng pháp luật về BHYTTN ở Việt Nam thông qua việc trình bày, đánh giá hệ thống quy định pháp luật và thực tiễn BHYTTN hiện nay ở nước ta. Thứ ba, luận văn trình bày một số quy định của pháp luật về BHYTTN ở một số quốc gia tiên tiến trên thế giới; trên cơ sở đó, xác định được các yêu cầu khoa học cho việc hoàn thiện pháp luật và đề xuất phương hướng cho việc hoàn thiện pháp luật về BHYTTN ở Việt Nam trong thời gian tới. 7. Kết cấu của luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, nội dung của luận văn gồm 3 chương: Chương 1: Khái quát chung về bảo hiểm y tế tự nguyện và pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện. Chương 2: Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện và thực tiễn thực hiện ở Việt Nam. Chương 3: Một số giải pháp và kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả thực thi bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam. 12
13. Chương 1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 1.1. KHÁI NIỆM VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 1.1.1. Quan niệm về bảo hiểm y tế tự nguyện Trong quá trình sinh tồn và trưởng thành của mỗi con người, nhằm thỏa mãn những nhu cầu thiết yếu về ăn, ở, mặc, sinh hoạt v.v con người phải lao động để làm ra của cải, vật chất cần thiết. Nhưng trong thực tế, không phải lúc nào con người cũng gặp may mắn, thuận lợi. Con người có thể phải rơi vào rất nhiều trường hợp khó khăn, trắc trở, rủi ro xảy ra do điều kiện tự nhiên, môi trường sống hoặc điều kiện xã hội khiến họ bị giảm hoặc mất thu nhập như ốm đau, bệnh tật, rủi ro tai nạn v.v Khi rơi vào những trường hợp này, các nhu cầu của cuộc sống không những giảm đi mà còn tăng thêm, thậm chí còn phát sinh nhu cầu mới như thuốc men, chữa bệnh v.v Do đó, những người gặp rủi ro đã khó khăn về tài chính lại càng khó khăn thêm khi phải chi trả các chi phí y tế, nhiều người còn buộc phải chấp nhận sự chăm sóc y tế ở mức hạn chế, tối thiểu, thậm chí là chung sống với bệnh tật. Để giúp mỗi cá nhân vượt qua những khó khăn để tồn tại và đảm bảo sự phát triển của xã hội, con người đã tìm ra nhiều cách giải quyết khác nhau, trong đó tham gia BHYT được coi là cách giải quyết tốt nhất bởi đây là một loại hình hoạt động có tính nhân văn sâu sắc nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân. Bảo hiểm y tế xuất hiện lần đầu tiên dưới hình thức bảo hiểm ốm đau và thương tật cho công nhân của các chủ doanh nghiệp. Vào thời Trung cổ, tại Tây Âu, một số các hiệp hội đã tự nguyện hỗ trợ các thành viên của mình trong thời gian có nhu cầu y tế dưới hình thức hỗ trợ thu nhập. Các nước châu Âu phương Tây sau đó dần hình thành nhiều hiệp hội cung cấp BHYT, trong đó có áp dụng quy tắc liên kết trên cơ sở của nghề nghiệp, những người khác 13
14. về nơi làm việc, nơi cư trú hoặc dân tộc. Đến thế kỷ 19, quá trình công nghiệp hóa dẫn đến sự tăng trưởng và phát triển của tổ chức người lao động đã khiến cho giới cầm quyền phải thay đổi chính sách cho người lao động như tuần làm việc ngắn hơn, bảo hiểm thất nghiệp, lương hưu và bảo hiểm về sức khỏe. Năm 1850, dưới thời thủ tướng Bismark của Đức đã ban hành chính sách BHYT bắt buộc. Đây là hình thức BHYT đầu tiên trên thế giới và nó được hình thành trong mô hình bảo hiểm xã hội. Ban đầu, hình thức BHYT này chỉ được áp dụng cho những người lao động trong các trường hợp ốm đau do rủi ro, bệnh tật. Sau đó, cùng với sự tiến bộ của mô hình này, phạm vi đối tượng được bảo vệ không chỉ dừng lại ở người lao động trong quan hệ lao động mà được mở rộng đối với mọi thành viên trong xã hội. Mô hình BHYT của Đức cũng dần dần lan rộng ra các quốc gia khác và được coi là biện pháp bảo vệ hữu hiệu trước những rủi ro bệnh tật. Một số quốc gia đã áp dụng mô hình BHYT này như Bỉ (1894), Đan Mạch (1892), Anh (1911), Thụy Sĩ (1911), Pháp (1920), Hà Lan (1941). Mặc dù BHYT ra đời vào thế kỷ 19 nhưng định nghĩa BHYT đã xuất hiện từ thế kỷ 17. Định nghĩa đầu tiên về BHYT được đưa ra năm 1694 bởi Hugh the elder Chamberlen (1630-1720): "Bảo hiểm y tế là hình thức chi trả chi phí y tế cho người được bảo hiểm tính trên rủi ro sức khỏe đã được thỏa thuận khi mua bảo hiểm và số tiền chi trả chi phí y tế phải cân đối với số phí Bảo hiểm y tế mà những người tham gia bảo hiểm đóng góp" [Dẫn theo 20, tr. 3]. Đây là cách định nghĩa BHYT theo bản chất kinh tế, theo đó, BHYT được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của các cá nhân trước rủi ro do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được. Sự đóng góp chung này cần phải đáp ứng được bằng nguồn tài chính dự tính một cách thỏa đáng thông qua hệ thống cân bằng rủi ro tương ứng do BHYT đứng ra tổ chức thực hiện. Tổng chi phí cho khám chữa bệnh phải luôn bằng hoặc lớn hơn tổng số tiền đóng góp của những người tham gia BHYT. 14
15. Sau này, định nghĩa BHYT được Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) tiếp cận với tư cách là một bộ phận cấu thành của hệ thống ASXH quốc gia có mục đích chung là bảo vệ cuộc sống của các thành viên trong xã hội. Theo Công ước số 102 - Công ước quy định những quy chuẩn tối thiểu về ASXH (1952) của ILO, ASXH: Là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình thông qua hàng loạt các biện pháp công cộng nhằm chống lại tình cảnh khốn khó về kinh tế và xã hội gây ra bởi tình trạng bị ngừng hoặc giảm sút đáng kể về thu nhập do ốm đau, thai sản, thương tật trong lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già, tử vong, sự cung cấp về chăm sóc y tế và cả sự cung cấp các khoản tiền trợ giúp cho các gia đình đông con [26]. Như vậy, theo Công ước 102 của ILO thì chăm sóc y tế là nội dung được đề cập đầu tiên trong 9 chế độ trợ cấp thuộc hệ thống ASXH. Qua các tài liệu nghiên cứu và điều tra tình hình thực hiện ASXH trên thế giới của ILO cho thấy chăm sóc y tế có nội dung rộng hơn BHYT. Nội dung chăm sóc y tế không chỉ dừng lại ở chế độ bảo hiểm cho các thành viên trong xã hội mà còn bao gồm các hoạt động y tế công cộng khác nhằm mục đích chăm lo và bảo vệ sức khỏe toàn dân. BHYT mang nhiều nét tương đồng nhưng không bao quát hết được mọi nội dung của chăm sóc y tế. Trên thực tế, do điều kiện kinh tế xã hội và nhận thức ở các quốc gia khác nhau mà khái niệm chăm sóc y tế có thể được đồng nhất với BHYT hoặc có quốc gia coi chăm sóc y tế bao hàm cả BHYT và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe công, thậm chí có quốc gia quy định BHYT bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ ốm đau, chế độ thai sản cho người lao động (vì có cùng phương thức hoạt động và nguyên tắc thực hiện) v.v. Do đó, việc xác định vị trí độc lập hay không của BHYT trong hệ thống các chế độ BHXH hay hệ thống ASXH của các quốc gia khác nhau phụ thuộc vào đặc thù riêng của từng quốc gia. 15
16. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng xác định BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội. Trong tuyên bố Alma-Ata năm 1978 "Sức khỏe cho mọi người", WHO quan niệm "bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người". Cách tiếp cận về BHYT của WHO hiện nay được hầu hết các quốc gia thống nhất, trên cơ sở đó, tùy thuộc vào điều kiện của mình mà các quốc gia có cách thức tổ chức thực hiện riêng. Theo quan điểm của Tổ chức Phát triển và hợp tác kinh tế (Organíation for Economic Development and Cooperation - OECD), thì BHYT có thể được định nghĩa như là một cách để phân phối các rủi ro tài chính liên quan tới sự sự thay đổi chi phí chăm sóc sức khỏe cá nhân bằng cách tổng hợp chi phí theo thời gian thông qua thanh toán trước (OECD, 2004). OECD còn phân loại mô hình BHYT theo bốn tiêu chí lớn là nguồn tài chính; mức độ bắt buộc tham gia của chương trình; BHYT theo nhóm hoặc các chương trình cá nhân và phương pháp tính phí bảo hiểm sức khỏe (tức là mức độ đóng có thể thay đổi theo nguy cơ, tình trạng sức khỏe, tuổi v.v ). Cơ quan phát triển quốc tế Anh (Department for International Development - DFID) cũng đưa ra định nghĩa cho BHYT như sau: Bảo hiểm y tế là một cách để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế cho các cá nhân bởi chính phủ hoặc các tổ chức bảo hiểm y tế vì mục đích lợi nhuận hay không vì mục đích lợi nhuận. Nó hỗ trợ những người tham gia bảo hiểm chi trả chi phí khám chữa bệnh khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật và hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh thường xuyên để đảm bảo nhu cầu của người mua bảo hiểm [Dẫn theo 20, tr. 3]. Định nghĩa này của cơ quan phát triển quốc tế Anh không những chỉ ra bản chất kinh tế của BHYT mà còn nêu lên bản chất xã hội của nó. Theo đó, BHYT được hiểu là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, 16
17. giúp đỡ nhau vượt qua khó khăn về tài chính khi không may gặp rủi ro, đau ốm cần phải khám, điều trị. Bảo hiểm y tế cũng có thể được tiếp cận dưới góc độ là một cơ chế để bảo đảm cho dân số của quốc gia chống lại các nguy cơ phát sinh chi phí y tế hoặc như là một cơ quan đóng vai trò ASXH. Các hoạt động của hệ thống BHYT còn có thể được xem như một cơ chế để liên kết các lợi ích xã hội, khuyến khích tình đoàn kết, xây dựng các hiệp hội công dân và đảm bảo quyền công dân. Quan điểm này đặc biệt phổ biến ở Tây Âu. Ở Việt Nam, khái niệm BHYT được đề cập trong Luật BHYT (2008) như sau: "Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của luật này" [23]. Cuốn Thuật ngữ ASXH Việt Nam do Tổ chức GIZ và Viện Khoa học lao động và Xã hội xuất bản năm 2001 cũng đưa ra định nghĩa sau về BHYT: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm đảm bảo chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm. Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ đóng góp của cá nhân, doanh nghiệp, nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí: (a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức nắng, khám thai định kỳ, sinh con; (b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; và (c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật [17]. Như vậy, có thể thấy, BHYT có thể được tiếp cận dưới nhiều góc độ khác nhau: kinh tế, xã hội, pháp lý, dân số v.v Tuy nhiên, dù ở góc độ nào, BHYT cũng có một số đặc trưng cơ bản đó là được thiết lập trên cơ sở sự 17
18. đóng góp của người tham gia; bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh và không mang mục đích kinh doanh. Có thể đưa ra khái niệm về BHYT như sau: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận và được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của người tham gia và do nhà nước tổ chức thực hiện. Có nhiều mô hình tổ chức thực hiện BHYT đã tồn tại trên thế giới, trong đó phổ biến nhất là: (i) Mô hình Otto Von Bismarch; (ii) Mô hình William Henry Beveridge; (iii) Mô hình BHYT quốc gia; (iv) Mô hình trả tiền túi [25, tr. 2-3]. Việc vận dụng các mô hình này ở mỗi quốc gia phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, trong đó khả năng kinh tế và khả năng tổ chức quản lý là những yếu tố đóng vai trò quyết định. Tuy nhiên, thực tế cho thấy các quốc gia không chỉ áp dụng một mô hình mà tùy từng nhóm đối tượng người dân được BHYT mà một quốc gia có thể áp dụng nhiều hơn một mô hình BHYT nêu trên. (i) Mô hình Otto Von Bismarck Mô hình này gắn liền với tên Thủ tướng Đức Otto Von Bismarck và mô hình BHYT đầu tiên trên thế giới. Mô hình này gắn liền với mô hình Nhà nước xã hội. Theo mô hình này, đối tượng BHYT hướng tới chủ yếu là người lao động với phương châm tất cả người lao động phải tham gia BHYT, ngoại trừ những người giàu có không cần mua nhưng phải tự trả chi phí theo yêu cầu khi khám, chữa bệnh. Toàn bộ dịch vụ y tế và các hãng BHYT đều do tư nhân đảm nhiệm với luật lệ và giá cả được quy định và quản lý chặt chẽ trên cơ sở không vì mục tiêu lợi nhuận. Tiền trả cho BHYT do người tham gia BHYT đóng góp theo nghĩa vụ đã được quy định trong pháp luật. Trong quan hệ lao động, ngoài việc người lao động phải đóng BHYT để lo chi phí y tế cho mình khi bị ốm đau, tai nạn thì người sử dụng lao động cũng phải chịu trách nhiệm về những rủi ro xảy ra đối với người lao động mà họ thuê mướn, sử dụng bằng cách người sử dụng lao động phải tham gia BHYT cho tất cả 18
19. người lao động của mình. Đối với những người nghèo, Chính phủ Đức chi trả toàn bộ chi phí BHYT. (ii) Mô hình William Henry Beveridge Mô hình BHYT William Henry Beveridge ra đời từ năm 1942 tại Anh, gắn với mô hình Nhà nước phúc lợi. Mô hình BHYT này bao phủ lên toàn dân. Tất cả công dân Anh đăng ký một bác sỹ tổng quát như bác sĩ gia đình. Bác sĩ này có toàn quyền quyết định xét nghiệm chẩn đoán ban đầu và giới thiệu đến chuyên khoa. Bệnh nhân không được quyền gặp thẳng bác sĩ chuyên khoa nếu như không có sự đồng ý của bác sỹ tổng quát. Tất cả dịch vụ y tế và BHYT cho dân do nhà nước Anh lo thông qua cơ quan British National Health Service. Mọi công dân Anh đi khám và chữa bệnh không phải thanh toán tiền hay nói cách khác, mọi chi phí BHYT của người dân đều do Nhà nước Anh chi trả. Để thực hiện được điều này, Chính phủ Anh quốc dùng mức đánh thuế cao thay cho lệ phí BHYT. Như vậy có thể thấy việc đóng góp của người tham gia BHYT vào quỹ BHYT không được thực hiện một cách trực tiếp mà gián tiếp thông qua chính sách thuế của Nhà nước Anh. (iii) Mô hình BHYT quốc gia Mô hình BHYT quốc gia do Tommy Douglas - một nhà chính trị theo trường phái dân chủ cấp tiến đề xuất năm 1944 cho Canada. Chính sách BHYT trong mô hình BHYT này không chỉ bao phủ lên toàn dân mà còn đảm bảo tất cả người dân phải bình đẳng với nhau trong việc phải được các bác sĩ và bệnh viện khám và chữa bệnh không phân biệt giai cấp với cùng một dịch vụ và giá thành như nhau. Toàn bộ dịch vụ và chi phí y tế trong mô hình BHYT này đều do tư nhân cung cấp và chi trả. Chính quyền mỗi tiểu bang đóng vai trò điều hành các dịch vụ BHYT luôn đảm bảo mục đích phi lợi nhuận, theo đó, chính quyền liên bang liệt kê một danh sách cụ thể mọi chương trình BHYT phải chi trả cho các dịch vụ y tế cần thiết. 19
20. (iv) Mô hình trả tiền túi Đây là mô hình BHYT xưa cũ nhất nhân loại, hầu hết hơn 150 quốc gia trên thế giới còn áp dụng mô hình này. Theo số liệu tính đến năm 2010, còn 3% dân số Anh, 17% dân số Mỹ, khoảng 80% dân số Việt Nam, khoảng 83% dân số Ấn Độ, 91% dân số Campuchia v.v thuộc mô hình trả tiền túi. Ở mô hình BHYT này, không có bất kỳ giới hạn nào khi xác định đối tượng áp dụng, mọi người dân đều có thể tham gia mô hình BHYT này, kể cả những người đã tham gia BHYT ở các mô hình khác nhưng trong trường hợp cụ thể không sử dụng vẫn có thể lựa chọn mô hình này. Người dân được hoàn toàn tự do trong việc lựa chọn dịch vụ y tế cho mình và phải trực tiếp thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh mà không có sự đảm bảo từ Nhà nước hay bất kỳ tổ chức BHYT nào. Hiện nay ít thấy một quốc gia nào chỉ áp dụng một trong số các mô hình trên mà nhìn chung đều có sự kết hợp giữa mô hình trả tiền túi với một trong các mô hình còn lại tùy vào từng nhóm đối tượng cụ thể và tùy vào quan điểm của nhà cầm quyền về BHYT. Dù áp dụng mô hình BHYT nào thì về cơ bản chế độ BHYT tại các quốc gia trên thế giới đều tồn tại dưới hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYTTN. - Bảo hiểm y tế bắt buộc: Đây là hình thức BHYT áp dụng bắt buộc với một số đối tượng người dân hoặc với toàn dân, tham gia BHYT được xác định là một nghĩa vụ. Ví dụ: Ở Đức, hình thức BHYT bắt buộc áp dụng đối với hầu hết người dân, bao gồm: người làm công ăn lương có mức thu nhập dưới ngưỡng quy định và người thân của họ; sinh viên của các trường trung cấp, cao đẳng, đại học; người được đào tạo nghề; người về hưu; người khuyết tật đang làm việc tại các cơ sở hợp pháp hoặc theo các chương trình xúc tiến việc làm; người thất nghiệp đang nhận trợ cấp; nông dân và các thành viên gia đình của họ; nghệ sĩ và nhà văn; những đối tượng khác. Ở Singapore, hình thức BHYT bắt buộc áp dụng với người lao động và thân nhân của họ. Ở Việt 20
21. Nam cũng tồn tại hình thức BHYT bắt buộc đối với các đối tượng cán bộ, công chức, viên chức nhà nước, lực lượng vũ trang nhân dân, người lao động có tham gia quan hệ hợp đồng lao động và một số đối tượng khác gồm người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của những người trong lực lượng vũ trang nhân dân, người già v.v Nghiên cứu về đối tượng tham gia, chủ thể thực hiện, nguồn kinh phí thực hiện và khả năng lựa chọn dịch vụ y tế của người tham gia hình thức BHYT này ở Việt Nam cho thấy BHYT bắt buộc ở nước ta không hoàn toàn theo mô hình Otto Von Bismarck, William Henry Beveridge hay mô hình BHYT quốc gia bởi tùy từng nhóm đối tượng mà người tham gia BHYT phải đóng phí bảo hiểm (theo mô hình Otto Von Bismarck) hay hoàn toàn do Nhà nước đài thọ (theo mô hình William Henry Beveridge và mô hình BHYT quốc gia); chủ thể thực hiện BHYT bắt buộc là nhà nước (theo mô hình William Henry Beveridge); người tham gia BHYT không hoàn toàn được tự do lựa chọn dịch vụ y tế v.v. - Bảo hiểm y tế tự nguyện: Đây là hình thức BHYT mà người dân thường được tự do trong việc lựa chọn về việc tham gia hay không, mức hưởng bảo hiểm, mức đóng, hình thức đóng v.v. Việc tự do lựa chọn của người tham gia trong hình thức BHYT này tùy thuộc vào chính sách bảo hiểm của quốc gia đó. Ví dụ: Theo pháp luật về BHYT của Đức, các cá nhân có mức thu nhập ở một ngưỡng nhất định (ngưỡng này được điều chỉnh theo từng năm, năm 2011 là 48.000 Euro/năm) mới được tham gia BHYTTN. Đối với người lao động có mức thu nhập cao hơn ngưỡng quy định có thể tham gia hoặc không tham gia BHYT bắt buộc hoặc tham gia BHYTTN. Theo pháp luật Singapore công dân Singapore hay một người cư trú tại Singapore không thuộc diện bắt buộc đóng BHYT có thể tự nguyện đóng quỹ theo hình thức pháp luật quy định. Ở nước ta hiện nay BHYTTN đang áp dụng cho thân nhân người lao động thuộc đối tượng áp dụng BHYT bắt buộc mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình; xã viên hợp 21
22. tác xã, hộ kinh doanh cá thể; các đối tượng khác không thuộc diện áp dụng BHYT bắt buộc. Dựa trên các mô hình BHYT trên có thể thấy khác với hình thức BHYTTN ở nước ta thực chất gắn liền với mô hình BHYT trả tiền túi, vì nếu người dân không tự nguyện tham gia BHYT thì họ phải thanh toán trực tiếp toàn bộ chi phí y tế khi khám chữa bệnh. Dựa trên khái niệm BHYT có thể hiểu BHYTTN là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không vì mục đích lợi nhuận mà ở đó người dân được tự nguyện lựa chọn việc tham gia để được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật. 1.1.2. Đặc trưng của bảo hiểm y tế tự nguyện Bảo hiểm y tế tự nguyện là một bộ phận cấu thành ASXH nên BHYT có một số đặc trưng như sau: - Về đối tượng tham gia: Đối tượng tham gia của BHYTTN rất rộng, có thể là tất cả các thành viên trong xã hội. BHYTTN là hình thức tương trợ cộng đồng với mục đích bảo vệ sức khỏe cho nhân dân nên đối tượng tham gia BHYTTN không bị giới hạn bởi bất cứ tiêu chí nào. Tất cả mọi thành viên trong xã hội, dù là người lao động hay không phải người lao động, trẻ em hay người già v.v. đều có thể tham gia BHYTTN. - Về mục tiêu của BHYTTN: Mục tiêu của BHYTTN là hướng tới việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân. BHYTTN có trách nhiệm chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho những người dân bị ốm đau, bệnh tật, rủi ro v.v có nhu cầu khám và điều trị bệnh. Đối tượng BHYTTN hướng đến không phải là thu nhập hay đảm bảo thu nhập cho người bị ốm đau mà chính là sức khỏe của người tham gia BHYT. Do đó, BHYTTN không phải là khoản trợ cấp bằng tiền như các loại hình bảo hiểm khác mà là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh. 22