Luận án Nghiên cứu điều trị các bướu xương và tổn thương dạng bướu đầu gần xương đùi

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu điều trị các bướu xương và tổn thương dạng bướu đầu gần xương đùi

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VĂN ĐỨC MINH LÝ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CÁC BƯỚU XƯƠNG VÀ TỔN THƯƠNG DẠNG BƯỚU ĐẦU GẦN XƯƠNG ĐÙI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VĂN ĐỨC MINH LÝ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CÁC BƯỚU XƯƠNG VÀ TỔN THƯƠNG DẠNG BƯỚU ĐẦU GẦN XƯƠNG ĐÙI Chuyên ngành: Chấn thương Chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. CAO THỈ 2. PGS.TS. LÊ CHÍ DŨNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
3. i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khác. Tác giả Văn Đức Minh Lý
4. ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT vi DANH MỤC BẢNG ix DANH MỤC LƯU ĐỒ xiii DANH MỤC SƠ ĐỒ xiv DANH MỤC HÌNH xv MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Giải phẫu ứng dụng đầu trên xương đùi và sinh cơ học khớp háng 3 1.2. Tổng quan về bướu xương vùng đầu gần xương đùi 6 1.3. Các phương pháp cắt nạo bướu 17 1.4. Các phương pháp lấp khuyết hổng, tái tạo cấu trúc xương sau cắt bướu 24 1.5. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam và thế giới 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1. Thiết kế nghiên cứu 39 2.2. Đối tượng nghiên cứu 39 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 39 2.4. Cỡ mẫu 39 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 40 2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu 44 2.7. Quy trình nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành theo các bước như sau: 45 2.8. Phương pháp phân tích số liệu 64 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu 65
5. iii CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66 3.1. Các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh 66 3.2. Các đặc điểm về phẫu thuật điều trị 80 3.3. Mối liên quan giữa loại bướu với các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh 91 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 99 4.1. Kết quả về các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh 99 4.2. Kết quả về phẫu thuật điều trị 115 KẾT LUẬN 147 KIẾN NGHỊ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bệnh án minh họa (PL. 1) - Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu (PL. 2) - Bộ công cụ thu thập dữ liệu (PL. 2) - Các danh sách bệnh nhân (PL. 3) - Phiếu chấp thuận Đạo đức trong nghiên cứu
6. iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TỪ VIẾT TẮT TỪ ĐẦY ĐỦ BĐBX Bướu đại bào xương BPMX Bọc phình mạch xương BN Bệnh nhân BV Bệnh viện BV. ĐK Bệnh viện đa khoa BX Bướu xương CK Chuyên khoa CLS Cận lâm sàng CS Cộng sự CTCH Chấn thương Chỉnh hình CXK Cơ – Xương – Khớp GPB Giải phẫu bệnh GPH Giải phẫu học GXBL Gãy xương bệnh lý HAH Hình ảnh học HMMD Hóa mô miễn dịch KHX Kết hợp xương LMC - MC Liên mấu chuyển – mấu chuyển LS Lâm sàng LSS Loạn sản sợi NC Nghiên cứu PHCN Phục hồi chức năng PP Phương pháp PT Phẫu thuật
7. v TỪ VIẾT TẮT TỪ ĐẦY ĐỦ PTV Phẫu thuật viên Số HSNC Số hồ sơ nghiên cứu ST Sinh thiết TB Trung bình TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới TTD(G)B Tổn thương dạng (giả) bướu Tp. HCM Thành phố Hồ Chí Minh
8. vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Aggressive benign neoplasm Khối bướu lành tính có tính xâm lấn Allograft - prosthesis composite Phức hợp khớp nhân tạo - xương ghép đồng loại Allograft - prosthetic reconstruction Thay khớp nhân tạo phối hợp ghép xương đồng loại American Joint Committee Cancer Ủy ban hợp nhất về Ung thư Hoa Kỳ Amputation Phẫu thuật đoạn chi (cắt cụt) Aneurysmal bone cyst Bọc phình mạch xương Benign aggressive bone tumor Bướu xương lành tính có tính xâm lấn Bone allografts Xương ghép đồng loại Bone and soft tissue tumor study group Nhóm nghiên cứu khối bướu của xương và mô mềm Bone autografts Xương ghép tự thân Bone cement Xi măng xương Bone defect Khuyết hổng xương Bone scan Xạ hình xương Bone tumor Bướu xương Borderline malignancy tumor Bướu giáp biên ác Creeping substitution Thay thế “bò trườn” CT scan Chụp cắt lớp vi tính Curettage Nạo (bướu) Curette Muỗng nạo (bướu)
9. vii TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Custom – made endoprosthetic Thay khớp nhân tạo theo “đơn đặt hàng” reconstruction En bloc resection Cắt nguyên khối Endoprosthesis Khớp nhân tạo chuyên dụng Endoprosthesis reconstruction Tái tạo khớp Extracompartmental Ngoài khoang Fibrous dysplasia Loạn sản sợi Finite element method Mô hình phần tử hữu hạn Giant cell tumor of bone Bướu đại bào xương Hip disarticulation Tháo khớp háng Intracapsular excision Cắt trong tổn thương Intracompartmental Trong khoang Japan clinical Oncology group (JCOG) Hiệp hội ung thư lâm sàng Nhật Bản Limb – sparing procedures Phẫu thuật cắt bướu bảo tồn chi Magnatic resonance imaging (MRI) Hình ảnh cộng hưởng từ Marginal resection Cắt trọn Megaprosthesis Khớp nhân tạo lớn Modular prosthetic replacement Thay khớp háng nhân tạo kiểu module Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) Hiệp hội Bướu Cơ – Xương – Khớp Osteoarticular allograft reconstruction Ghép xương khớp đồng loại Osteofibrous dysplasia Loạn sản sợi xương Proximal (upper) femur Đầu gần (đầu trên) xương đùi Proximal femur arthroplasty Tạo hình khớp háng nhân tạo Radical resection Cắt triệt để/ cắt tận gốc
10. viii TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Satellite lesion Sang thương vệ tinh Skip lesion Sang thương nhảy cóc Surgical margin Bờ phẫu thuật Tumor – like lesion, pseudotumor Tổn thương dạng (giả) bướu Tumors of undefinited neoplastic nature Khối u tân sinh tự nhiên chưa xác định World Health Organization (WHO) Tổ chức Y tế thế giới Wide/ large resection Cắt rộng
11. ix DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Mối tương quan giữa độ Xquang và độ mô học của bướu xương 10 Bảng 1.2. Hệ thống điểm số theo thang điểm của Mirels 14 Bảng 1.3. Khuyến cáo lâm sàng theo điểm số Mirels 14 Bảng 1.4. Bảng phân giai đoạn bướu xương của Enneking 19 Bảng 1.5. Hệ thống đánh giá kết quả chức năng theo Thang điểm Enneking 34 Bảng 2.1. Các biến số độc lập và phụ thuộc 40 Bảng 2.2. Xử trí các bướu xương nguyên phát theo phân giai đoạn 52 Bảng 3.1. Các đặc điểm về dân số nghiên cứu, các lý do nhập viện 66 Bảng 3.2. Các đặc điểm về bên chi tổn thương và tiền căn 67 Bảng 3.3. Các đặc điểm về bệnh sử và triệu chứng lâm sàng 68 Bảng 3.4. Các đặc điểm đại thể về khối bướu 69 Bảng 3.6. Các đặc điểm về hình ảnh học của nhóm tổn thương kiểu hủy xương 71 Bảng 3.7. Mô tả độ Xquang theo Lodwick và kiểu hủy xương 72 Bảng 3.8. Mô tả độ Xquang theo Lodwick và các loại bướu nhóm có tổn thương hủy xương 73 Bảng 3.9. Các đặc điểm hình ảnh trên về CT Scan – cộng hưởng từ 74 Bảng 3.10. Các đặc điểm về sinh thiết - giải phẫu bệnh chẩn đoán và mổ điều trị . 75 Bảng 3.11. Đặc điểm về chẩn đoán phù hợp lâm sàng – hình ảnh học – giải phẫu bệnh (± hóa mô miễn dịch) 76 Bảng 3.12. Chẩn đoán gãy và dọa gãy xương bệnh lý 76 Bảng 3.13. Phân loại bệnh theo tên gọi giải phẫu bệnh 77 Bảng 3.14. Chẩn đoán bệnh theo nhóm bệnh 78 Bảng 3.15. Xếp loại theo nguồn gốc tạo mô (không tính các tổn thương dạng bướu và carcinôm di căn xương) 79 Bảng 3.16. Mô tả xếp giai đoạn bướu theo Enneking 79 Bảng 3.17. Các đặc điểm về các phương pháp phẫu thuật cắt nạo bướu 80
12. x Bảng 3.18. Các đặc điểm về các phương pháp lấp khuyết hổng, tái tạo cấu trúc xương 81 Bảng 3.19 . Số liệu các trường hợp không mổ điều trị 84 Bảng 3.20. Đặc điểm kết quả điều trị giữa nhóm có mổ và không mổ điều trị 85 Bảng 3.21. Kết quả điều trị theo phân nhóm bướu ác – bướu lành 86 Nghiên cứu chúng tôi có kết quả như trong bảng 3.21 và các nhận xét như sau: 87 Bảng 3.22. Các đặc điểm về kết quả điều trị chung trên toàn mẫu 87 Bảng 3.23. Các biến chứng trong quá trình điều trị phẫu thuật 88 Bảng 3.24. Mô tả về tổng thời gian theo dõi ở hai nhóm bướu ác - lành 88 Bảng 3.25. Hàm sống còn ở hai nhóm bướu ác và bướu lành với thời gian xảy ra biến cố quan tâm là tử vong 89 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa loại bướu với đặc tính nền của dân số nghiên cứu 91 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa loại bướu với đặc điểm về khối bướu 92 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa loại bướu với bên chi tổn thương và tiền căn 93 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa loại bướu với các đặc điểm về hình ảnh học 94 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa nhóm bệnh với các đặc điểm về hình ảnh học (tt) 95 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa nhóm bệnh với các đặc điểm về giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch 96 Bảng 3.32. Mối liên quan giữa loại bướu với điều trị 97 Bảng 3.33. Mô tả điểm số chức năng theo thang đo Enneking qua các thời điểm 98 Bảng 4.1. Tần suất phân bố theo mối tương quan giữa độ Xquang và độ mô học, dự hậu của bướu xương 104 Bảng 4.2. So sánh xuất độ theo tạo mô các bướu xương đầu gần xương đùi và chung trên cơ thể. 114 Bảng 4.3. So sánh kết quả phẫu thuật điều trị các sang thương lành tính đầu gần xương đùi 130 Bảng 4.4. So sánh kết quả phẫu thuật điều trị nhóm bướu đại bào xương 134
13. xi Bảng 4.5. So sánh tổng hợp các nghiên cứu và kết quả điều trị tổn thương di căn xương đầu gần xương đùi 137 Bảng 4.6. Điểm chức năng trung bình theo Hiệp hội Bướu Cơ – Xương – Khớp của nghiên cứu chúng tôi so với Choy Won - Sik 140
14. xii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: So sánh kết quả điều trị giữa nhóm có mổ và không mổ điều trị 85 Biểu đồ 3.2: So sánh kết quả điều trị theo phân nhóm bướu ác – bướu lành 86 Biểu đổ 3.3. Đường sống còn Kaplan – Meier ở nhóm bướu ác 90 Biểu đồ 3.4. Biểu đồ thể hiện thay đổi tổng điểm số trung bình thang đo Enneking qua các thời điểm theo dõi 1, 3, 6, 12 và 24 tháng theo các nhóm kết quả nghiên cứu 98
15. xiii DANH MỤC LƯU ĐỒ Lưu đồ 2.1. Các bước tiếp cận chẩn đoán và xử trí phẫu thuật bệnh nhân bướu xương đầu gần xương đùi 53 Lưu đồ 2.2: Chỉ định kết hợp xương dự phòng và điều trị gãy xương bệnh lý 60 Lưu đồ 2.3. Chọn lựa dụng cụ kết hợp xương dự phòng và điều trị gãy xương bệnh lý đầu trên xương đùi 60
16. xiv DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 3.1: Các hình thức phẫu thuật điều trị bướu lành 82 Sơ đồ 3.2: Các hình thức phẫu thuật điều trị tổn thương dạng bướu 82 Sơ đồ 3.3: Các hình thức phẫu thuật điều trị bướu giáp biên ác 83 Sơ đồ 3.4: Các hình thức điều trị bướu ác nguyên phát 83 Sơ đồ 3.5: Các hình thức điều trị bướu ác di căn xương 83
17. xv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giới hạn giải phẫu học của vùng đầu gần xương đùi nhìn trước và sau 3 Hình 1.2. Phân vùng tổn thương vùng háng theo Hiệp hội bảo tồn chi quốc tế 4 Hình 1.3. Tỉ lệ phân bố bệnh bướu xương vùng đầu gần xương đùi 4 Hình 1.4. Đầu gần xương đùi 7 Hình 1.5. Tổn thương hủy xương dạng “kính mờ” với biến dạng “gậy chăn cừu” 10 Hình 1.6. Hình ảnh gãy xương vi thể được thấy trên phim chụp cắt lớp khớp háng 11 Hình 1.7. Hình ảnh tạo xương bất thườngđầu trên xương đùi 11 Hình 1.8. Hình ảnh hủy xương dạng lành tính đầu trên xương đùi 12 Hình 1.9. Đường mổ sinh thiết tùy thuộc vị trí các khối bướu mặt trong (A) và mặt ngoài (B) đầu gần xương đùi 13 Hình 1.10. Hình ảnh giải phẫu bệnh của bướu đại bào của xương 13 Hình 1.11. Phẫu thuật bảo tồn chi bằng cắt rộng khối bướu sarcôm tạo xương đầu trên xương chày đáp ứng tốt với hóa trị. 16 Hình 1.12. Phân giai đoạn bướu xương theo Wolf và Enneking 18 Hình 1.13. Sự phát triển tự nhiên của bướu xương 21 Hình 1.14. Nạo bướu (A) với mài cao tốc (B) 21 Hình 1.15. Phẫu thuật nạo bướu trước khi ghép xương, kết hợp xương 22 Hình 1.16. Khối bướu sụn xương nghi ngờ chuyển sang giai đoạn hóa ác 22 Hình 1.17. Phẫu thuật cắt rộng khối bướu đại bào xương vùng đầu gần xương đùi 23 Hình 1.18. Phẫu thuật cắt triệt để (tháo khớp háng) bướu ác xương đùi 24 Hình 1.19. Mỏm cụt khớp háng sau cắt khối bướu ác xương đùi 24 Hình 1.20. Vị trí lấy xương ghép từ mào chậu 26 Hình 1.21. Lành xương sau ghép xương mác tự thân bướu phình mạch xương 26 Hình 1.22. Ghép xương khoáng tổng hợp dạng canxi hydroxyapatite 28 Hình 1.23. Kết hợp xương dự phòng gãy bệnh lý bằng nẹp nén ép động 29 Hình 1.24. Bơm xi măng tạo hình trong tổn thương di căn đầu gần xương đùi 30
18. xvi Hình 1.25. Thay khớp háng nhân tạo sau cắt khối bướu đầu gần xương đùi 32 Hình 2.1. Hình ảnh Xquang (A) và lâm sàng (B) khối bướu sụn xương tiến triển nhiều năm, không đau 45 Hình 2.2. Bệnh nhân có tổn thương trong xương (A) nhưng không có biểu hiện “khối bướu” ra dưới da (B) 46 Hình 2.3. Hình ảnh tổn thương hủy xương kiểu khối đầu trên xương đùi trái 47 Hình 2.4. Hình ảnh hủy xương khối lớn đầu trên xương đùi trên phim cắt lớp vi tính 48 Hình 2.5. Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương dạng nang dịch đầu trên xương đùi 48 Hình 2.6. Sinh thiết bướu đầu - đầu thân xương đùi qua đường mổ Watson - Jones 49 Hình 2.7. Sinh thiết tổn thương cổ xương đùi qua đường mổ Smith - Peterson 49 Hình 2.8. Kết quả sinh thiết trường hợp bướu đại bào xương gãy bệnh lý 50 Hình 2.9. Đường mổ và tư thế bệnh nhân 54 Hình 2.10. Bộ muỗng nạo bướu đa hướng nạo bướu dùng trong nghiên cứu 54 Hình 2.11. Nạo bướu (A) bằng muỗng nạo (B) và mài cao tốc (C) qua cửa sổ xương 55 Hình 2.12. Phẫu thuật nạo mô bướu loạn sản sợi (C) xương qua cửa sổ xương (B) 55 Hình 2.13. Phẫu thuật cắt trọn khối bướu sụn xương cùng vỏ bao 55 Hình 2.14. Sinh thiết lòng tủy mặt cắt đầu xa kiểm tra khi cắt rộng khối bướu 56 Hình 2.15. Phẫu thuật tháo khớp háng trường hợp bướu đại bào kèm bọc phình mạch xương tấn công, lỏng bung nẹp vít, mất chức năng chi. 56 Hình 2.16. Xương ghép tự thân từ mào chậu (xương vách vỏ (A) + xương xốp (B)) 57 Hình 2.17. Lấy xương mác ghép tự thân 57 Hình 2.18. Phẫu thuật ghép thân xương mác, xương vỏ và xốp mào chậu sau xương nạo bướu kết hợp xương điều trị gãy bệnh lý đầu trên xương đùi do bọc xương 58
19. xvii Hình 2.19. Xương ghép đồng loại đông khô (A) và hỗn hợp (B) 58 Hình 2.20. Ghép xương hỗn hợp xương khoáng tổng hợp (A) và xương tự thân (B) 58 Hình 2.21. Xi măng lấp khuyết hổng sau kết hợp xương 59 Hình 2.22. Kết hợp xương dự phòng nẹp nén ép động trường hợp loạn sản sợi xương đầu trên xương đùi dọa gãy bệnh lý 59 Hình 3.1. Vị trí các bướu xương và các tổn thương dạng bướu đầu gần xương đùi gặp trong nghiên cứu 78 Hình 4.1. Tổn thương hủy xương khối lớn toàn bộ vùng đầu gần xương đùi 102 Hình 4.2. Kết quả sinh thiết thay đổi nhiều lần trên cùng một bệnh 107 Hình 4.3. Trường hợp khác biệt kết quả giải phẫu bệnh giữa 2 lần sinh thiết 108 Hình 4.4. Đường mổ sinh thiết lối trước (A) và đường mổ cắt rộng 109 Hình 4.5. Tiến triển hình ảnh Xquang và giải phẫu bệnh trường hợp sarcôm sụn . 110 Hình 4.6. Trường hợp tổn thương trên lâm sàng và hình ảnh học 110 Hình 4.7. Hóa mô miễn dịch giúp chẩn đoán xác định kết quả 112 Hình 4.8. Hóa mô miễn dịch giúp xác định lại chẩn đoán khi kết quả 112 Hình 4.9. Hóa mô miễn dịch giúp xác định chẩn đoán và thay đổi 113 Hình 4.10. Khối bướu sụn xương lớn cắt trọn chưa triệt để 116 Hình 4.11. Phẫu thuật cắt rộng khối bướu đầu gần xương đùi do 117 Hình 4.12. Phẫu thuật tháo khớp háng trên bệnh nhân bướu đại bào xương 118 Hình 4.13. Phối hợp nhiều hình thức ghép xương tự thân trường hợp loạn sản sợi 119 Hình 4.14. Ghép xương hỗn hợp (A), tạo hình vách vỏ cửa sổ xương (B) 120 Hình 4.15. Chậm liền xương ghép xương đồng loại (A) và ghép xương bổ sung (B) 121 Hình 4.16. Ghép xương khoáng tổng hợp, Xquang sau mổ (A) và sau 1 tháng (B) 122 Hình 4.17. Kết hợp xương dự phòng gãy bệnh lý bằng nẹp nén ép động 123
20. xviii Hình 4.18. Uốn nẹp nén ép động theo biến dạng của đầu gần xương đùi 124 Hình 4.19. Chức năng hồi phục sớm sau kết hợp xương đinh Gamma trường hợp gãy bệnh lý do loạn sản sợi 124 Hình 4.20. Xi măng được dùng lấp các khoảng trống sau nạo bướu đại bào xương 126 Hình 4.21. Sử dụng xi măng lấp khuyết hổng xương 127 Hình 4.22. Phẫu thuật bảo tồn khớp háng với tổn thương hủy xương khối lớn 129 Hình 4.23. Hình ảnh tiến triển hủy xương nhanh chóng trong đợt điều trị bướu đại bào xương kèm bọc phình mạch xương 133 Hình 4.24. Bướu đại bào xương tái phát sau mổ nạo bướu ghép xương 133 Hình 4.25. Bảo tồn khớp háng thành công bướu đại bào xương giai đoại 3B 134 Hình 4.26. Biến chứng gãy tách dọc dưới mấu chuyển thân xương đùi trong mổ . 141 Hình 4.27. Trường hợp ngắn chi sau phẫu thuật gãy bệnh lý cổ - mấu chuyển 142 Hình 4.28. Biến chứng gãy nứt xương đùi dưới nẹp 142 Hình 4.29. Biến chứng trật khớp nhân tạo sau cắt khối rộng bướu thay khớp háng 143 Hình 4.30. Biến chứng lún chồng ngắn và trồi vít di lệch ra ngoài cổ xương đùi 145 Hình 4.31. Biến chứng tiêu xương ghép qua hình ảnh thấu quang (các dấu mũi tên) 145 Hình 4.32. Trường hợp bướu sót/ tái phát tại chỗ 146 Hình 4.33. Hủy xương tiến triển nghĩ bướu tái phát 146
21. 1 MỞ ĐẦU Bướu xương là thuật ngữ nói chung bao gồm tất cả các loại bướu có nguồn gốc từ hệ Cơ - Xương - Khớp. Dù bướu xương và các tổn thương dạng bướu của xương đã có lịch sử từ lâu đời trong thực hành lâm sàng và được báo cáo trong các tài liệu y khoa trên thế giới, song tại nước ta chuyên ngành bướu xương vẫn chưa có sự phát triển tương xứng; từ đó có những khó khăn về công tác tiếp nhận, điều trị cũng như sự thiếu hụt các nghiên cứu và báo cáo về đề tài bướu xương so với các lĩnh vực chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình khác. Tại Việt Nam, mặc dù đã có một số công trình nghiên cứu về bướu xương tại các bệnh viện như bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tp HCM, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt - Đức , nhưng đều tập trung vào một số bệnh lý cụ thể như: “bướu đại bào xương, sarcôm tạo xương, ung thư di căn xương, loạn sản sợi ” [1],[8],[17],[18]. Tương tự theo y văn trên thế giới, các nghiên cứu và báo cáo về bướu xương cũng thường chỉ tập trung nghiên cứu cá thể một loại bệnh nào đó xảy ra chung trên cơ thể [37],[45],[73]. Trong khi đó, vùng đầu gần xương đùi có tầm quan trọng đặc biệt về vị trí giải phẫu học, góp phần đảm nhiệm sinh cơ học khớp háng, giữ vai trò chức năng quan trọng trong việc chịu trọng lực phần dưới cơ thể, đảm nhận việc đi lại, chạy nhảy, leo trèo, cân bằng tư thế . Bướu xương và tổn thương dạng bướu là một trong các bệnh lý có thể gặp ở sang thương nguyên phát hoặc tổn thương thứ phát sau chấn thương vùng này. Theo y văn, đầu gần xương đùi là vị trí thường hay gặp đối với các sarcôm xương nguyên phát, các khối bướu di căn do carcinôm ở bệnh nhân lớn tuổi cũng như các tổn thương xương lành tính ở lứa tuổi vị thành niên [45], [58], [81]. Đặc điểm của các bướu xương vùng này là gây tạo hay hủy xương vùng cổ - mấu chuyển xương đùi, tổn thương lan rộng đe dọa gãy hay gãy xương bệnh lý thật sự gây đau, ảnh hưởng chức năng đi lại và khả năng lao động cũng như chất lượng cuộc sống. Chẩn đoán tương đối khó vì bướu nằm sâu trong khớp háng, có nhiều cơ bao bọc nên khó phát hiện sớm trên lâm sàng, cần các phương tiện cận lâm sàng chuyên biệt hỗ trợ. Phẫu thuật điều trị là chỉ định hàng đầu cho các bướu
22. 2 xương vị trí này khi có gãy xương bệnh lý, tiến triển của khối bướu và đau khó kiểm soát. Kết quả điều trị có tầm quan trọng đặc biệt, ảnh hưởng rất lớn đến tính mạng, chức năng đi lại của chi dưới và sự toàn vẹn cơ thể của bệnh nhân. Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, chúng tôi vẫn tiếp nhận các trường hợp bướu xương và tổn thương dạng bướu đầu gần xương đùi mới phát hiện hay được thăm khám và điều trị ở cơ sở tuyến trước chuyển đến với nhiều cách thức điều trị khác nhau và cũng chưa có sự thống nhất đồng bộ rõ ràng. Như vậy, so với các vị trí hay xảy ra bướu xương trên cơ thể như vùng gối hay đầu trên xương cánh tay, các bướu xương và tổn thương dạng bướu đầu gần xương đùi có đặc điểm gì về lâm sàng – hình ảnh học – giải phẫu bệnh nổi bật và riêng biệt? Việc chẩn đoán và điều trị các bướu xương vị trí này trước giờ được thực hiện ra sao và mang lại kết quả như thế nào? Các nghiên cứu chuyên sâu về bướu xương vị trí này hiện nay còn ít, tập trung vào một kỹ thuật mổ hay cá thể một loại bướu, sang thương nào đó. Theo y văn thì chưa có nghiên cứu nào cho thấy một bức tranh tổng thể về phân bố các loại bướu và các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh cũng như phương pháp điều trị các bướu xương và tổn thương dạng bướu vùng này. Vì đây là vùng chịu trọng lực đặc biệt; tầm quan trọng ảnh hưởng đến chức năng đi lại của chi dưới và tính thẩm mỹ, sự toàn vẹn của hình dáng cơ thể nên cần có nghiên cứu đánh giá cụ thể, hệ thống hóa lại các đặc điểm của các loại bướu xương và tổn thương dạng bướu vùng đầu gần xương đùi cũng như các phương pháp phẫu thuật điều trị tương ứng; do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với tính cần thiết và mức độ cấp thiết cao. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh và mối liên quan các bướu xương và tổn thương dạng bướu đầu gần xương đùi. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị các bướu xương và tổn thương dạng bướu đầu gần xương đùi theo các phương pháp hiện tại.
23. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu ứng dụng đầu trên xương đùi và sinh cơ học khớp háng 1.1.1. Giải phẫu học vùng đầu trên xương đùi Giới hạn vị trí giải phẫu học (GPH) Vùng đầu trên (đầu gần) xương đùi được giới hạn từ chỏm đến cổ xương đùi qua vùng liên mấu chuyển (LMC) đến nơi tiếp nối 1/3 trên thân xương đùi. Hệ thống xương của khớp háng gồm có chỏm xương đùi hình cầu và ổ cối của khung chậu. Chỏm xương đùi gắn vào vùng ổ cối tạo thành khớp háng, đây là khớp chịu lực lớn nhất cơ thể và vì là một khớp tròn có ổ cối nên khớp háng rất vững trong các động tác. Hình 1.1. Giới hạn giải phẫu học của vùng đầu gần xương đùi nhìn trước và sau “Nguồn: Frank H. Netter, 1985”[14] Chỏm xương đùi được bao một lớp sụn khớp trừ vùng có dây chằng tròn, nơi dày nhất (khoảng 2,5mm) ở phía trên trong hơi ra phía sau là nơi chịu lực khi hoạt động. Lớp sụn khớp này cũng có tác dụng như một “bức tường thành” ngăn chặn các tế bào bướu xâm lấn qua cấu trúc khớp đối xứng còn lại. Trong các tài liệu y văn đã công bố, có một số cách phân vùng tổn thương bướu xương vùng đầu gần xương đùi và chưa có sự thống nhất trong cách lựa chọn. Theo Hiệp hội bảo tồn chi quốc tế, các tổn thương vùng đầu gần xương đùi - ổ cối (vùng quanh khớp háng) được phân thành 3 vùng như hình 1.2 sau đây:
24. 4 Phân vùng tổn thương: ✓ Chỏm - ổ cối: vùng 1 ✓ Đầu thân xương: vùng 2 ✓ Thân xương: vùng 3 Hình 1.2. Phân vùng tổn thương vùng háng theo Hiệp hội bảo tồn chi quốc tế “Nguồn: Hu Yong-Cheng, 2012”[57] Theo phân vùng của Khattak M.J., vị trí và tỉ lệ tổn thương các bướu xương vùng đầu gần xương đùi trên phim X-quang như sau: Tỉ lệ phân bố bệnh: ✓ Cổ xương đùi (vùng a) = 8% ✓ Mấu chuyển (vùng b) = 18% ✓ Cổ - mấu chuyển (vùng a + b) = 32% ✓ Đầu trên xương đùi (vùng a + b + c) =42% Hình 1.3. Tỉ lệ phân bố bệnh bướu xương vùng đầu gần xương đùi “Nguồn: Khattak M.J., 2018”[65] 1.1.2. Sinh cơ học khớp háng Khớp háng có vai trò quan trọng trong các hoạt động hằng ngày cũng như các hoạt động thể dục thể thao liên quan đến chi dưới như chạy, nhảy, đá cũng như sự truyền lực của cơ thể lên chi trên. Sinh cơ học khớp háng được đề cập qua ba phần: đặc điểm cấu trúc khớp háng, những chuyển động trong khớp háng với tầm độ khớp hữu dụng khi đi, chạy nhảy và đặc biệt khi có khớp giả, sau cùng là lực tác động đối với khớp háng trong hoạt động khi đứng hai chân hoặc chịu lực một chân; khi đi, chạy, nhảy và khi có khớp giả [12],[70].
25. 5 1.1.3. Ảnh hưởng của khớp háng đến dáng đi và tư thế bệnh nhân Khớp háng chịu một lực rất lớn khi di chuyển và chịu trọng lực. Khớp háng giúp làm trụ đỡ cho phần trên của cơ thể cùng với khớp chè - đùi và khớp gối. Khớp háng chịu lực tác động rất lớn khi đi đứng, chạy nhảy nhờ có sự vững chắc và sự cử động tốt trong 3 chiều không gian. Khớp háng gấp 120° khi khớp gối co và chỉ gấp được 90° khi khớp gối duỗi do lực cản của các cơ ngồi chày. Khớp háng duỗi được từ 10° – 20° và độ duỗi thụ động là 30° trong khi gấp thụ động là 140°. Khớp háng dạng được 50°, khép 30°; xoay ngoài 45° – 60° và xoay trong 30° – 40°. Tầm độ khớp háng khi đi: gấp từ 30° – 40° và duỗi từ 5° – 10° trong khi đó sự dạng khép và xoay trong xoay ngoài của khớp háng khi đi từ 5 – 10°. Do tầm độ khớp háng khi đi không lớn lắm nên khi khớp háng bị hàn cứng ở tư thế chức năng thì ảnh hưởng đến dáng đi không nhiều. Tầm độ khớp háng tăng lên dần trong các hoạt động hằng ngày từ lúc xuống đến lên cầu thang và cao nhất khi ngồi xổm cột giày [12]. 1.1.4. Sự mất khớp háng, tàn tật ảnh hưởng đến tâm sinh lý bệnh nhân Việc giữ lại vùng háng nói riêng cũng như sự toàn vẹn của chi dưới nói chung không những bảo đảm sự toàn vẹn chi thể về mặt thẩm mỹ, mà còn có ý nghĩa tâm sinh lý vô cùng quan trọng đối với người bệnh. Trước đây, phẫu thuật (PT) tháo khớp háng hoặc tháo nửa khung chậu đối với các tổn thương ác tính lớn đầu gần xương đùi là phương pháp (PP) điều trị kinh điển. Cả hai phẫu thuật này để lại tàn phế về mặt chức năng và sang chấn tâm lý nặng nề cho người bệnh [26],[38]. Ngoài các biến chứng sớm cũng như muộn của PT cắt cụt chi như nhiễm trùng, lộ xương đầu mỏm cụt, đau chi ma còn có yếu tố tâm lý ảnh hưởng nặng nề đến bệnh nhân (BN) và gia đình đó là cảm giác mất mát có thể xảy ra sau khi bị cắt bỏ chân. Bệnh nhân có thể rơi vào trạng thái trầm cảm, đau buồn, tuyệt vọng hoặc giận dữ. Ngoài ra việc lắp đặt chân giả đối với mỏm cụt khớp háng cũng là trở ngại lớn so với mỏm cụt các vị trí khác trong quá trình lấy lại sự vận động chủ động cho người bệnh. Ngày nay với sự tiến bộ của các chuyên ngành ngoại khoa, công tác gây mê hồi sức, cùng với sự phát triển phong phú các loại dụng cụ thay thế thì có thể tiến hành PT bảo tồn chi cho hầu hết các ung thư xương. Tuy nhiên, điều
26. 6 quan trọng nhất là cân nhắc các yếu tố được và mất khi tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi so với đoạn chi và khả năng làm được chân giả lắp vào mỏm cụt giúp người bệnh có thể lấy lại được dáng đi, tư thế thuận lợi cho việc hòa nhập trở lại công việc và cuộc sống bình thường hàng ngày. Bất chấp một số biến chứng có thể chữa được xảy ra trong các cuộc phẫu thuật bảo tồn chi, chi được bảo tồn về mặt chức năng và tâm lý có hiệu quả đối với người bệnh hơn là cắt bỏ chi và sử dụng chân giả [49]. 1.2. Tổng quan về bướu xương vùng đầu gần xương đùi 1.2.1. Đại cương, xuất độ và phân loại bướu xương đầu gần xương đùi a) Đại cương Bướu xương hầu hết xảy ra ở tứ chi (84%) và đai chi (97%) [3]. Các bướu xương (BX) đầu gần xương đùi thường nhỏ và không triệu chứng, nhưng nếu tổn thương có kích thước lớn hơn sẽ đe dọa hay gây ra gãy xương bệnh lý (GXBL) thật sự dẫn đến đau, đi khập khiễng hoặc mất khả năng đi lại. Khi tổn thương đầu gần xương đùi lớn dần lên, các yếu tố chính phải chú ý đến là mức độ phá hủy xương tại chỗ và khớp háng lân cận. Phẫu thuật điều trị bảo tồn khớp háng bao gồm nạo bỏ tổn thương và ngăn ngừa tái phát tại chỗ, trong khi phải phục hồi nguyên vẹn cấu trúc xương để phòng ngừa gãy xương bệnh lý hay biến dạng xương tiếp sau đó, đồng thời cung cấp sự bất động vững chắc khi có gãy xương bệnh lý xảy ra. b) Xuất độ Đầu gần xương đùi là một trong các vị trí xảy ra phổ biến nhất của các sang thương xương lành tính như bọc xương, bọc phình mạch xương, loạn sản sợi ở trẻ em và người trưởng thành [45]. Theo Bickels Jacob [26], đầu gần và giữa xương đùi cũng là vị trí thường gặp nhất đối với các sarcôm xương nguyên phát như sarcôm Ewing, sarcôm sụn và sarcôm tạo xương Các khối bướu di căn xương do carcinôm cũng là các tổn thương ác tính phổ biến nhất ở vị trí đầu gần xương đùi. Guzik Grzegorz trong nghiên cứu (NC) về các tổn thương di căn ở xương đùi nhận thấy rằng khoảng 10% bệnh nhân có khối bướu ác tính nguyên phát sẽ phát triển di căn đoạn gần xương đùi, trong đó 50% các tổn thương xảy ra ở cổ xương đùi, 30% xảy ra ở vị trí dưới mấu chuyển và 20% ở vị trí liên mấu chuyển xương đùi [52].
27. 7 Hình 1.4. Đầu gần xương đùi là một trong những vị trí thường gặp của ung thư di căn xương “Nguồn: Lê Chí Dũng, 2003”[3] c) Phân loại bướu xương đầu gần xương đùi Cũng như ở các vị trí khác trên cơ thể, bướu xương và các tổn thương dạng bướu đầu gần xương đùi được phân vào các loại lành – ác tính dựa vào đặc điểm tiến triển trên lâm sàng và hình ảnh vi thể như sau [3]: - Bướu xương lành tính: bướu tiến triển chậm và ngừng sau một thời gian, thường trùng với thời kỳ tăng trưởng của bộ xương, vi thể lành tính như bướu lành dạng xương, bướu sụn xương - Bướu giáp biên ác: hình ảnh vi thể lành tính nhưng bướu có đặc điểm chính là mô bướu phát triển từ từ và liên tục, có thể phá vỡ vỏ xương, xâm lấn mô mểm như bướu đại bào xương, bướu nguyên bào sụn - Bướu ác (nguyên phát và di căn): bướu tiến triển không ngừng, xấm lấn và cho di căn xa, hình ảnh vi thể ác tính rõ rệt như các sarcôm xương, sarcôm sợi, sarcôm sụn và carcinôm di căn xương - Tổn thương dạng bướu (TTDB): là các sang thương có biểu hiện trên lâm sàng và hình ảnh học như một “khối u” nhưng về vi thể không chứa mô bướu thật sự, gồm các loại thường gặp như bọc xương, bọc phình mạch xương (BPMX), loạn sản sợi (LSS) và bướu lành sợi Khi phân loại theo nguồn gốc mô học biệt hóa, vào năm 2013 các bướu hệ Cơ – Xương – Khớp (CXK) được Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) xếp vào các
28. 8 nhóm tổn thương chính là lành tính, trung gian (xâm lấn tại chỗ, ít khả năng di căn) và ác tính như sau [41]: - Mô sụn, xương: lành tính, trung gian (xâm lấn tại chỗ) và ác tính. - Mô cơ: lành (bướu cơ trơn), ác (sarcôm cơ trơn). - Mô sợi: trung gian (bướu sợi bó), ác tính (sarcôm sợi). - Mô bào: bướu lành (bướu mô bào sợi lành tính, bướu sợi không sinh xương), bướu ác (bướu ác mô bào sợi). - Mô bướu giàu đại bào của xương: lành tính (sang thương đại bào của xương nhỏ), trung gian (bướu đại bào của xương) và bướu đại bào xương ác tính. Phân loại của TCYTTG không đề cập đến thuật ngữ “tổn thương dạng bướu” để chỉ đến nhóm các sang thương như bọc xương, bọc phình mạch xương, loạn sản sợi Thay vào đó, các sang thương này được xếp vào nhóm khối bướu của các mô tân sinh tự nhiên chưa được xác định rõ gồm có nhóm lành tính như bọc xương (đơn), loạn sản sợi - xương. Tổn thương bọc phình mạch xương được xếp vào nhóm độ ác trung gian của các khối bướu có nguồn gốc mô học từ mạch máu như u tế bào Langerhans đơn hay đa ổ Phiên bản cập nhật năm 2020 phân loại bướu xương của TCYTTG kết hợp một loạt thông tin mới đã được tích lũy trong 7 năm kể từ ấn bản trước, bao gồm những tiến bộ lớn trong việc xác định đặc điểm phân tử của mô mềm và khối bướu xương, các cải tiến trong chẩn đoán và phân loại khối bướu bằng cách sử dụng các phương pháp phân tử và các dấu hiệu hóa mô miễn dịch (HMMD) cùng các xét nghiệm chẩn đoán hỗ trợ mới, tất cả đều giúp nâng cao hiểu biết của chúng ta về cơ chế bệnh sinh của bệnh. Các khối bướu có nguồn gốc tạo mô từ mô sụn - xương có một số thay đổi, điều chỉnh phân loại trong lần cập nhật này. Ví dụ như khối bướu đại bào của xương đã được chứng minh là chứa các đột biến H3 ‐ 3A (H3F3A) trong khoảng 95% trường hợp, phổ biến nhất là p.G34W. Về mặt HMMD, G34W dương tính trong tế bào đơn nhân, và nó đã trở thành một dấu hiệu chẩn đoán rất hữu ích. Tuy nhiên, sự hiện diện của G34W không đồng nghĩa với chẩn đoán lành tính của khối BĐBX, vì khối bướu ác tính loại này của xương có thể chứa cùng một